前言

股骨頸骨折占髖關(guān)節周?chē)钦鄣?0%以上，采用內固定治療的遠期股骨頭缺血性壞死發(fā)生率可達20%以上，內固定失效率也高于轉子間骨折，常需進(jìn)行二期人工全髖關(guān)節置換。而對于絕大多數的轉子間骨折都可以通過(guò)內固定來(lái)治療，內固定物失效的發(fā)生率很低，一般報道為3%~12%，其中骨折不愈合率為2%~5%，內固定裝置自骨內穿出率為2%~12%(圖1-51)。轉子間骨折內固定失敗后，對于局部骨質(zhì)破壞嚴重的病例和老年患者可考慮行髖關(guān)節置換。

難點(diǎn)

股骨頸骨折、轉子間骨折內固定術(shù)后二期進(jìn)行全髖關(guān)節置換，術(shù)中會(huì )遇到如下問(wèn)題：

①股骨近端解剖結構改變，包括股骨近端髓腔硬化，骨折愈合部位以及釘道周?chē)琴|(zhì)硬化，尤其是股骨距部位骨質(zhì)明顯增厚；股骨頸短縮，前傾角改變；粗降間骨折可造成股骨近端髓腔形狀改變(圖1-51)。

②股骨近端釘孔的存在，可造成骨骼強度降低，易形成應力集中點(diǎn)導致骨折。

③可能存在骨折不愈合，股骨頸骨折不愈合處理比較簡(jiǎn)單(圖1-52)，而股骨轉子間骨折不愈合的處理則相對困難，如股骨距部無(wú)足夠支撐的問(wèn)題和大轉子重建的問(wèn)題。

④髖臼周緣、臼底骨贅形成，影響術(shù)中臼底深度、髖臼角度的判斷(圖1-51D可見(jiàn)術(shù)中判斷不準確導致髖臼假體選擇偏小、外展角偏大)。這些問(wèn)題的處理是手術(shù)的難點(diǎn)所在，處理不當則容易出現假體早期松動(dòng)、關(guān)節脫位、假體周?chē)钦鄣炔l(fā)癥。

對策

1、術(shù)前評估：由于每個(gè)個(gè)體骨折類(lèi)型、固定失敗原因、第一次手術(shù)復位情況、骨折愈合情況存在差異，術(shù)前應認真分析，給每個(gè)患者制訂一個(gè)個(gè)體化手術(shù)方案。術(shù)前拍攝骨盆X線(xiàn)片。確定股骨頭中心、淚滴等位置，明確髖關(guān)節旋轉中心、髖髖臼位置和大小。術(shù)前髖關(guān)節CT掃描也很重要，可以了解股骨近端髓腔形狀，有利于假體的選擇。

2、髖臼的處理：術(shù)中參照橫韌帶位置，鑿除髖臼卵圓窩周緣骨贅，確定真實(shí)臼底。髖臼周緣骨贅一般無(wú)需提前鑿除，它對生物型髖臼杯有一定穩定作用。髖臼杯安置后，如骨贅與假體之間出現撞擊時(shí)可部分鑿除,注意避免髖臼骨折甚至髖臼假體松動(dòng)。

3、股骨近端解剖結構改變的處理：如存在股骨頸短縮，可沿股骨頸后方皮質(zhì)向上切除股骨頭后部，完全顯露股骨頸，股骨距部骨折后硬化，需反復切割直至完全切斷，應注意防止該部位劈裂。股骨擴髓時(shí)，先用峨嵋鑿逐步鑿除股骨距內側硬化骨質(zhì)，避兔髓腔銼外移造成大轉子或股骨近端骨折。采用生物型假體時(shí)，末次銼髓時(shí)，髓腔銼一定要坐實(shí)，否則假體無(wú)法壓配年牢固，可能導致早期松動(dòng)。如因局部骨質(zhì)硬化或股骨近端髓腔形狀改變，髓腔銼實(shí)在無(wú)法坐實(shí)，存在做動(dòng)，則應更換為骨水泥型假體。

4、轉子間骨折不愈合的處理：對于轉子間粉碎骨折不愈合的病例和股骨距部位存在骨缺損而不能提供足夠支撐的病例，可以采用骨水泥型假體或組配型假體，骨折塊間的纖維組織需徹底清除，復位后用鋼絲固定捆綁在假體近端周?chē)?。此時(shí)應注意,組配型假體初期要靠遠端固定，可在小轉子上或小轉子下進(jìn)行截骨，這取決于骨折線(xiàn)的位置，截骨后應確保假體柄在髓腔內能夠坐實(shí)，且在后內側承重區有足夠堅強的皮質(zhì)骨。

5、釘孔的處理：由于有釘孔的存在，假體周?chē)钦鄣娘L(fēng)險增高，假體柄應足夠長(cháng)，要跨越所有的釘孔。有學(xué)者建議使用骨水泥型假體，但為了防止骨水泥從釘孔中滲出而不應采用加壓技術(shù)，盡管沒(méi)有采用加壓技術(shù)，目前還沒(méi)有證據表明松動(dòng)率會(huì )增加。但也有學(xué)者認為只要螺釘孔直徑小于股骨干直徑的20%，則對股骨干斷裂強度的影響不大，假體長(cháng)度不一定要超過(guò)股骨遠端螺釘孔。