概述：

　　我們如果在妊娠期間合并甲亢對孕產(chǎn)婦及其后代可造成多方面的不良影響。未經(jīng)治療或沒(méi)有良好控制的甲亢對我們和妊娠結果的不良影響有很多。我們所說(shuō)的妊娠合并甲亢有什么危害，我把知道的分享給大家

　　經(jīng)驗：

　　對孕婦的影響有死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲亢危象、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝和感染；對胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內生長(cháng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒

　　妊娠甲亢還可導致胎兒和新生兒出現多種類(lèi)型的甲狀腺功能異常，包括胎兒和新生兒甲亢或胎兒新生兒甲狀腺功能減退等的發(fā)生

　　妊娠早期存在甲亢，導致孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)的危險性增加；妊娠中晚期存在甲亢，導致妊娠高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)危險性顯著(zhù)增加

　　妊娠對甲亢也有加重作用,可導致甲亢心臟病、充血性心力衰竭，甚至甲亢危象的發(fā)生

　　公認的甲亢主要治療手段及放射性131碘治療中山大學(xué)附屬第一醫院核醫學(xué)科饒國輝

　　醫學(xué)界普遍公認的、醫學(xué)教科書(shū)公認的甲亢治療方法有藥物治療、甲狀腺次全切除術(shù)及放射性131碘治療，分屬內科、外科和核醫學(xué)科，后兩者為根治性治療方法。當然，甲亢也包括一些輔助治療方法，中醫藥也是輔助治療方法的一種。

　　1、內科：就是應用抗甲狀腺藥物，通俗地說(shuō)即是吃藥，一般是他巴唑或丙基硫氧嘧啶。由于暫時(shí)沒(méi)有新的突破性藥物，抗甲狀腺藥物治療效果仍不滿(mǎn)意。優(yōu)點(diǎn)：導致甲減可能性小，或者出現暫時(shí)甲低，但調整藥物可以恢復?？辜谞钕偎幬镞m合大部分人群。缺點(diǎn)：療效不確定，容易反復，有報道復發(fā)率35-60%。再有是治療時(shí)間長(cháng)，必須堅持服藥2年-2年半，副作用比較多（特別是對血液系統抑制，皮膚過(guò)敏、對肝臟有影響等），需要必須每月查T(mén)3、T4、TSH、肝功、血常規以調整抗甲狀腺藥物的劑量，經(jīng)常復診。目前在國內抗甲狀腺藥物還是作為甲亢基礎治療方法，被廣泛應用。

　　2、外科：大醫院會(huì )細分，中山大學(xué)附屬第一醫院是在血管甲狀腺外科手術(shù)治療。最大優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)治療療效明確，治療周期短，一般一次手術(shù)搞定。最大缺點(diǎn)：甲亢手術(shù)危險性大，手術(shù)創(chuàng )傷大，費用高。手術(shù)后還會(huì )留有頸部疤痕，影響美觀(guān)。甲狀旁腺損傷導致甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為1%～2%。術(shù)后甲亢復發(fā)率在10%左右。5%～10%的患者于術(shù)后即發(fā)生甲狀腺功能減低。

　　3、核醫學(xué)科：放射性131碘（radioactive iodine, RAI）治療甲亢，是不用開(kāi)刀、動(dòng)手術(shù)的，一般在門(mén)診就可以，不需要住院，可以達到手術(shù)一樣的效果，消除腫大的甲狀腺。一次治療后三個(gè)月復查。它的基本原理是：是利用β射線(xiàn)的電離輻射生物效應，對功能亢進(jìn)的甲狀腺組織產(chǎn)生抑制和破壞作用，減少甲狀腺激素的合成分泌，使甲狀腺功能恢復正常。131碘治療對身體其他組織無(wú)損害。由于131碘對甲亢的治愈率高，因而美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )(AACE) 和美國甲狀腺學(xué)會(huì )(ATA)推薦131碘作為治療甲亢的首選方法。老年甲亢合并癥多，不能堅持藥物治療或不能耐受手術(shù)，131碘治療也不失為一種理想的治療選擇。最大優(yōu)點(diǎn)：一次服藥，療效明確，適合大部分人群（孕婦不適宜）。一次治愈率約為80%以上，總有效率在95%以上，復發(fā)率僅1%～4%，無(wú)效率約為2%～4%。無(wú)過(guò)敏、白細胞下降、肝損等副作用，費用低，約1千元左右。最大的缺點(diǎn)：少數患者會(huì )出現甲狀腺功能減退（甲減），但可以口服甲狀腺素片維持甲狀腺功能。只要及早發(fā)現、糾正，不會(huì )有任何后遺癥。

　　放射性碘131應用、購買(mǎi)國家嚴格控制，實(shí)行嚴格監管，使用人員必須嚴格考核和上崗證制度，這種治療一般安排在大型醫院，必須具備一定條件。放射性碘（131I）藥液通常是由適量的礦泉水加上一定劑量的放射性131碘組成，或者是放射性碘膠囊。

　　其他還有很多治療方法，例如中藥治療，但比較遺憾，中藥治療甲亢確有療效者很少，甚至有街邊游醫打著(zhù)的中草藥名義，直接把抗甲狀腺藥物他巴唑磨成粉末加入中草藥，高價(jià)出售。

　　甲亢治療現狀

　　國內多采用抗甲狀腺藥物治療。西方發(fā)達國家多采用碘131治療。美國成年人甲亢患者69%接受碘131治療，歐洲22%,日本11%。中國醫學(xué)界經(jīng)過(guò)大力宣傳和進(jìn)修培訓，國內醫院開(kāi)展碘131治療迅猛增加，越來(lái)越多的患者接受碘131治療。美國前總統老布什就是用同位素131碘成功治愈甲亢。2004年已經(jīng)80高齡的老布什，還以強健的身體從美國休斯頓的1.3萬(wàn)尺高空跳下，慶祝生日。

　　放射性131碘治療

　　自1942年Hertz等報道131I治療甲亢以來(lái)，全球已達150萬(wàn)例，國內約30萬(wàn)例，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗及研究成果。國內外大量臨床應用證明， 131I治療甲亢具有療效確切、簡(jiǎn)便安全、復發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多的臨床醫生和患者接受。在北美地區，131I治療已成為甲亢首選治療方法。大量長(cháng)期研究表明，131I治療不導致發(fā)生腫瘤和白血病的危險性升高，甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生率無(wú)增加；對生育力和后代發(fā)育無(wú)不良影響，自然流產(chǎn)率未增加，胎兒畸形不超過(guò)自然發(fā)生率。

　　關(guān)于甲低的問(wèn)題：有文獻報道：部分甲亢患者會(huì )產(chǎn)生自發(fā)性甲減，發(fā)生率高達16-20%，任何治療方法都不可能避免甲低。第26屆歐洲甲狀腺協(xié)會(huì )年會(huì )，專(zhuān)家在權衡了頑固性甲亢的發(fā)生率、死亡率以及放射性碘131治療后， 認為甲減相對甲亢復發(fā)對患者身體影響更小，發(fā)生甲減后及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療，患者可正常的生長(cháng)發(fā)育和生育，并保持正常的生活質(zhì)量，不會(huì )影響患者生活質(zhì)量和壽命。

　　一般認為治療后1年內發(fā)生的甲減稱(chēng)為早發(fā)甲減。1年以后發(fā)生的甲減稱(chēng)為晚發(fā)甲減，多為永久性甲減。早發(fā)甲減發(fā)生的原因是射線(xiàn)對甲狀腺細胞的直接破壞，與治療用131I劑量、個(gè)體對射線(xiàn)的敏感性等因素有關(guān)。目前對早發(fā)甲減的發(fā)生無(wú)法預測和無(wú)法避免，即使采用較低的治療甲亢的131I劑量也不能保證絕對不發(fā)生甲減，部分早發(fā)甲減患者甲狀腺功能可自行恢復。    131I治療致晚發(fā)甲減的機制也尚不明確，可能主要與患者自身免疫異常有關(guān)，多數與131I劑量無(wú)關(guān)。甲減的處理原則是一旦確診，應及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療。晚發(fā)甲減并非131I治療所特有，內科藥物治療和外科手術(shù)治療后也可發(fā)生甲減，甚至不采用任何治療措施甲亢自發(fā)性甲減發(fā)生率可高達16%~20%。也有文獻報道：近一半未經(jīng)治療的甲亢患者在20-30年后發(fā)展為甲減，主要因為自身免疫功能紊亂導致甲狀腺破壞。所以甲減可能是甲亢病程發(fā)展的自然轉歸之一?；谶@種學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，世界上部分地區（以北美地區為代表）的臨床醫師治療甲亢使用131I的劑量偏大，以確保能獲得較高的治愈率。采用131I治療的主要目的、優(yōu)點(diǎn)是盡快控制甲亢，而不是避免甲減的發(fā)生。

　　國內醫師還是主張劑量個(gè)體化，借助SPECT等先進(jìn)儀器和醫師經(jīng)驗，精確計算最佳131I劑量，盡量達到治愈甲亢，減少甲低發(fā)生，或推遲甲低發(fā)生時(shí)間。也需要指出：由于個(gè)體先天敏感性差異（醫師不可能知道或者預測這種敏感性），為每個(gè)患者計算出最佳131I劑量幾乎是不可能。經(jīng)過(guò)臨床嚴格訓練的核醫學(xué)醫生可以保證最佳的治療效果，在臨床，我們確實(shí)做到大部分患者甲狀腺縮小，甲狀腺功能保持正常并沒(méi)有發(fā)生甲低。但，也有少量患者多年后可能出現甲低。

　　有關(guān)療效問(wèn)題：131I治療后2~3周療效逐漸出現，表現為甲亢的癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，2~3個(gè)月后，病情基本控制。體征中以甲狀腺縮小最明顯。大多數患者在3個(gè)月內甲亢癥狀基本緩解，6個(gè)月~2年癥狀及體征全部消失。服131碘后3月回醫院復查，以評價(jià)治療效果或決定是否進(jìn)一步治療。

　　對生育、對胎兒、對后代影響 的問(wèn)題：

　　甲亢導致不育或不孕、性功能障礙的患者，經(jīng)131I治療后甲狀腺功能恢復至正常后使生育能力恢復和性功能得到明顯改善。

　　131I治療甲亢不影響生育，不導致遺傳損害。

　　電離輻射破壞性腺導致不孕有一定閾劑量，根據我國《放射性甲狀腺疾病診斷標準》（GBZ107-2002）規定的急性照射后放射性不孕癥的劑量閾值睪丸為0.15Gy（暫時(shí)性不孕）和大于3.5Gy（永久性不孕），卵巢為0.65Gy（暫時(shí)性不孕）和2.5～6.0Gy（永久性不孕），如果用370MBq (10mCi) 131I治療女性甲亢患者，卵巢接受的輻射劑量低于1.3~1.6 rad，與X線(xiàn)靜脈腎盂造影和鋇劑灌腸等檢查接受的劑量相當。對于胎兒，在器官形成以前胎兒受照射劑量小于5rad時(shí)，電離輻射影響器官形成的作用極小或不存在。因此，可以認為輻射劑量小于一定水平對于胎兒的風(fēng)險基本為零，目前還未見(jiàn)131I治療甲亢造成胎兒畸形機率升高的報道。

　　對突眼的治療：目前，仍無(wú)有效的治療甲亢突眼的方法。依據美國甲狀腺協(xié)會(huì )和臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )2011年甲亢診治指南，對于已有眼病或者可能發(fā)展為眼病的甲亢患者，指南推薦必須盡快治愈甲亢，維持甲狀腺功能正常。吸煙室突眼最重要因素，必須戒煙和脫離吸煙環(huán)境，避免被動(dòng)吸煙和吸二手煙。

　　甲亢惡性突眼患者，一直在當地治療，左側眼球因嚴重突眼手術(shù)摘除。治療前。

　　來(lái)我科治療后6個(gè)月，右側突眼改善。

　　治療后10個(gè)月，右側突眼明顯改善，基本恢復正常。

　　甲亢患者131碘治療前的準備

　　甲亢131碘治療前應進(jìn)行必要的檢查，包括檢查甲狀腺激素（如T3、T4、FT3、FT4、TSH等）水平、甲狀腺相關(guān)抗體、甲狀腺131碘攝取率和甲狀腺顯像等，必要時(shí)可進(jìn)行肝功和心電圖檢查；患者在準備131碘治療時(shí)，2～4周內宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物，以便進(jìn)行相關(guān)檢查。治療前進(jìn)行患者健康教育：向患者充分介紹目前治療甲亢的方法及其優(yōu)缺點(diǎn)；醫師應當把三種治療方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)如實(shí)告知患者，如何選擇治療方法？主動(dòng)權應該給患者，讓患者選擇采取何種方法治療甲亢。解釋患者提出的問(wèn)題；介紹131I治療的注意事項、療效、可能出現的近期反應及遠期并發(fā)癥；患者要簽署知情同意書(shū)。