孕婦亞甲減 妊娠結局危害多

　　據統計，美國孕期甲減和亞臨床甲減（SCH）的患病率分別是 0.2-0.5% 和 2-2.5%[1]，同樣地，國內 SCH 患病率相較于妊娠甲減也稍高[2]。目前，已有充足的證據表明妊娠期甲減會(huì )增加不良妊娠結局的風(fēng)險[1]，那么妊娠期 SCH 是否也是不良妊娠結局發(fā)生的獨立影響因素呢？

　　妊娠期 SCH 的診斷標準

　　甲狀腺功能檢測可幫助孕婦發(fā)現是否患有 SCH 或甲減，但目前不同國家、不同地區、不同醫院、不同研究或指南中對妊娠期 SCH 的診斷標準千差萬(wàn)別[1]。

　　例如，美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）推薦的 TSH 參考范圍為妊娠早期 0.1～2.5 mIU/L、妊娠中期 0.2～3.0 mIU/L、妊娠晚期 0.3～3.0 mIU/L；妊娠早期 2.5 mIU/L

　　而我國 2012 年制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦，以血清 TSH＞5.76 mlU/L、血清 FT4 水平正常作為妊娠合并 SCH 的診斷標準[3]。

　　國內一項大樣本臨床研究[3]比較了上述兩種標準下的 2 組孕婦與觀(guān)察組（2.5-5.76 mIU/L）及對照組（TSH 正常的健康孕婦）的妊娠結局。結果發(fā)現，觀(guān)察組——國內標準診斷“甲狀腺功能正常”的孕婦，其流產(chǎn)等不良結局發(fā)生率高于對照組。因此，按國內標準可能不利于孕早期管理，按 ATA 標準可能更為安全。

　　但也有觀(guān)點(diǎn)認為，不同地域、不同種族的孕婦 TSH 等甲狀腺激素水平及 SCH 診斷標準可以存在差異，不需要嚴格統一，而應基于該人群的流行病學(xué)資料與妊娠結局情況建立相應適合的標準，以避免造成過(guò)度診斷或診斷不足，影響患者治療[1]。

　　妊娠期 SCH 與妊娠不良結局

　　近期一項納入 18 項研究、共 3995 例患者的 meta 分析[1]探討了 SCH 對于孕婦妊娠結局的影響及左甲狀腺素（L-T4）替代治療的效果。

　　該研究發(fā)現相較于甲狀腺功能正常的孕婦，SCH 孕婦發(fā)生流產(chǎn)（2.01 倍）、胎盤(pán)早剝（2.14 倍）、胎膜早破（1.43 倍）、新生兒死亡（2.58 倍）的風(fēng)險均有不同程度的提高，這意味著(zhù)妊娠合并 SCH 與多種孕產(chǎn)婦及新生兒不良結局有關(guān)。

　　除上述不良結局外，SCH 還會(huì )增加孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期貧血、低出生體重兒、胎兒生長(cháng)受限等眾多妊娠不良結局的風(fēng)險[2-4]。

　　此外，甲狀腺激素對胎兒大腦生長(cháng)發(fā)育與成熟有重要作用，如參與神經(jīng)元形成與遷移、樹(shù)突及突觸發(fā)生、髓鞘形成、神經(jīng)遞質(zhì)調解等過(guò)程[4-6]。因胎兒甲狀腺組織在妊娠 10～12 周才開(kāi)始形成，18～20 周開(kāi)始分泌甲狀腺激素，在此之前其甲狀腺激素需依賴(lài)妊娠母體提供，故孕期尤其是孕早期或孕前 SCH 會(huì )進(jìn)一步導致胎兒的認知、語(yǔ)言、智力、運動(dòng)功能等的長(cháng)期發(fā)育障礙[5]。

　　妊娠期 SCH 的 L-T4 替代治療

　　上述提到的 meta 分析中納入的一項干預性研究發(fā)現，L-T4 替代治療組的母嬰不良結局發(fā)生率雖略有下降，卻與未干預組無(wú)統計學(xué)差異[1]，另一項研究對于其改善兒童認知缺陷的療效也未發(fā)現確切證據[5]。

　　同時(shí)，ATA 指南及 Endocrine 協(xié)會(huì )雖建議所有合并 SCH（伴或不伴甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性[TPOAb+]）的孕婦均需進(jìn)行替代治療，但對于 L-T4替代治療的證據等級和推薦級別卻不高[1]。

　　也有一些其他研究發(fā)現 L-T4 替代療法有顯著(zhù)療效。例如，一項 2046 例的大樣本研究表明，L-T4 替代治療可有效降低孕早期合并 SCH 孕婦（其診斷標準為孕早期TSH：5.22-10.00mIU/L，FT4：12.91-22.35 μmol/L，伴或不伴有 TPOAb+）妊娠期高血壓、GDM、低出生體重兒、胎兒生長(cháng)受限的發(fā)生率[4]。

　　近期的另一小樣本研究也發(fā)現 L-T4 治療能降低低體重兒和低 Apgar 評分的風(fēng)險[7]。但由于診斷標準不一、隨機對照不嚴謹、樣本量不足等因素，這些研究的結論力度同樣略顯不足。

　　因此，妊娠 SCH 的 L-T4 替代治療尚缺乏足夠的證據支持，后續還有待更多不同國家、不同地區、不同種族的大樣本隨機對照試驗予以驗證。

　　三十個(gè)人眼中的甲狀腺十年

　　2007年，大連。中華內分泌學(xué)會(huì )、中華核醫學(xué)學(xué)會(huì )、中華外科學(xué)會(huì )內分泌外科學(xué)組共同發(fā)起的一場(chǎng)研討會(huì )，開(kāi)啟了中國甲狀腺學(xué)科從無(wú)到有、從小到大，飛速發(fā)展的十年。正值甲狀腺學(xué)科高速發(fā)展十年之際，我們對三十位甲狀腺相關(guān)各學(xué)科專(zhuān)家進(jìn)行了訪(fǎng)談。您將聆聽(tīng)到專(zhuān)家對我國和世界甲狀腺學(xué)科發(fā)展的點(diǎn)評和未來(lái)展望，見(jiàn)證大咖們奮斗成長(cháng)的激情燃燒歲月，領(lǐng)會(huì )他們青春不老、壯心仍在的風(fēng)采和對年輕一代的殷殷囑托。

　　十年，中國學(xué)者勵精圖治，執著(zhù)前行，用青絲化霜換來(lái)一曲曲甲狀腺疾病的神話(huà)。十年來(lái)，中國學(xué)者團結在學(xué)會(huì )周?chē)?，用自己的循證醫學(xué)證據寫(xiě)成多部中國指南，原創(chuàng )研究登上新英格蘭醫學(xué)雜志等期刊，在妊娠甲狀腺疾病等新興領(lǐng)域也發(fā)出了屬于自己的聲音；隨著(zhù)中國數據寫(xiě)入國際指南，中國學(xué)者完成了從輸入學(xué)術(shù)到在國際舞臺輸出觀(guān)念的歷史性轉變。

　　甲狀腺疾病診治的規范化和精準化水平不斷提升，多學(xué)科合作成為主流，繁榮的科普事業(yè)使甲狀腺疾病理念深入民心。繼攻克缺碘難題后，中國學(xué)者聚焦甲狀腺癌，用前沿的理念、精湛的微創(chuàng )手術(shù)和質(zhì)量不斷攀升的核素治療再創(chuàng )輝煌。

　　十年初心不改，激情不滅。這是最好的十年，我們見(jiàn)證了中國甲狀腺學(xué)科的光輝歷程；未來(lái)，正有年輕一代以更大的熱情投入到甲狀腺疾病的研究中來(lái)。 讓我們一起聆聽(tīng)甲狀腺領(lǐng)域的時(shí)代最強音，讓過(guò)去十年的驕傲化為未來(lái)奮斗的動(dòng)力，開(kāi)啟更加美好的新十年！

　　「甲狀腺健康，中國才能健康」。讓我們一起，為健康中國努力。

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