甲狀腺癌患者比例增高了

　　近40年來(lái)，世界范圍內，總的趨勢來(lái)看，癌癥的發(fā)生率是在上升的。面對這個(gè)發(fā)生率的上升，業(yè)界一直有一種疑問(wèn)：到底是真的發(fā)病的人的比例變高了呢？還是只是癌癥的篩查和檢測技術(shù)進(jìn)步了，把原來(lái)漏查的患者給查出來(lái)了，造成了紙面上數據的上升？

　　有一些人認為，癌癥嘛，和老齡化有關(guān)，年齡越大，癌癥的發(fā)生風(fēng)險會(huì )越高，所以就升高咯。

　　巧了，JAMA上最近有一篇文章，正好研究了一個(gè)非高齡發(fā)生的癌癥——甲狀腺乳頭狀癌（PTC）！這個(gè)癌癥雖然啥年齡都能長(cháng)，但是它也有偏好的，它喜歡小朋友和40歲以下的年輕女性。這么多年來(lái)，它的發(fā)生率也變高了，這可沒(méi)法用老齡化來(lái)解釋。

　　這篇文獻通過(guò)對過(guò)去40年的數據分析，最終得出結論——發(fā)生癌癥的患者的比例真的變高了！咱們一塊兒來(lái)看看這篇研究。

　　這個(gè)研究其實(shí)就是為了懟“癌癥發(fā)生率增高是由于篩查技術(shù)的上升和普及以及過(guò)度診斷造成的”這一觀(guān)點(diǎn)。

　　那么要如何證明不是技術(shù)先進(jìn)了而是發(fā)病的人比例就是變高了呢？他們的邏輯是這樣的——

　　你技術(shù)先進(jìn)了那么應該是早期發(fā)現增多，進(jìn)展期的變少，死亡率也下降對不對？

　　那么如果我能證明即使你技術(shù)先進(jìn)了，中晚期的發(fā)病率也沒(méi)降低呢？尤其是那些腫瘤個(gè)頭大的，它應該不很受到檢測技術(shù)的影響吧（因為檢測技術(shù)的進(jìn)展主要影響到較小的不易被發(fā)現的結節），如果它也升高了呢？

　　研究者選擇的是國立研究所SEER癌癥發(fā)病檔案當中，1974年到2013年這40年的甲狀腺癌疾病統計數據。這些數據來(lái)自全美9個(gè)高質(zhì)量的基于人群的檔案庫，囊括了大約10%的美國人口，可以說(shuō)是比較客觀(guān)權威有代表性了。

　　在SEER的檔案庫中，一共有79,409例甲狀腺癌病例，其中77,276合標納入研究。

　　其中，75%的病例為女性患者，初次被診斷出甲狀腺癌的平均年齡為48歲，其中84%是PTC，11%是濾泡狀甲狀腺癌。

　　其中2371例因甲狀腺癌于1974-2013期間死亡。死亡患者中，57%為女性，死亡患者的特征為，被診斷時(shí)年齡較大，腫瘤為非PTC分類(lèi)，腫瘤分期為進(jìn)展期，腫瘤較大。死亡和診斷的中位時(shí)間時(shí)25個(gè)月，也就是說(shuō)這些死亡病例，從被診斷到死亡，時(shí)間大約是兩年多一點(diǎn)。

　　接下來(lái)上這40年的趨勢圖，看圖之前先解釋兩個(gè)問(wèn)題——

　　腫瘤的分類(lèi)

　　大家知道，近兩年，甲狀腺癌家族剛剛踢出去一個(gè)家族成員，所以采取哪一版的分類(lèi)標準也有必要一提：他們的依據是國際腫瘤學(xué)疾病分類(lèi)第三版（International Classification of Diseases for Oncology,Third Edition），按組織學(xué)分類(lèi)，分為PTC（甲狀腺乳頭狀癌），濾泡狀甲狀腺癌，甲狀腺髓樣癌，甲狀腺未分化癌以及其他。

　　腫瘤的分期

　　分期采取的是SEER Historic Stage A。分為：局限性（病灶局限在甲狀腺），區域性（腫瘤侵襲超過(guò)甲狀腺的范圍，擴散到超過(guò)1個(gè)淋巴或血供系統），遠處轉移（轉移到頸部以外的區域）以及未知型。

　　A是甲狀腺癌按照不同分型，在這40年間的發(fā)病率變化。藏青色圓點(diǎn)是總發(fā)病率，藍色方塊是PTC，橙色三角是濾泡狀甲狀腺癌?？梢钥闯?，PTC的發(fā)病是最多的，上升也是最明顯的。濾泡狀甲狀腺癌則是在2000年出現了一個(gè)明顯的上升，之后又出現了下降。

　　B為PTC的數據。

　　中間一張圖是按分期制作的數據，橙色圓點(diǎn)為局限性PTC，藍色方塊為區域性PTC，藏青色三角為遠處轉移的PTC，白色方塊為未知類(lèi)型。不難看出，不管是局限性還是區域性還是遠處轉移的PTC，總體都是上升趨勢。換言之，早期發(fā)現的癌癥發(fā)病率上升了，但是中晚期的也升了。

　　最右邊的圖是按PTC腫瘤大小制作的數據。圖標從上到下，腫瘤尺寸逐漸增大，這張圖就更明顯了。除了未知型下降，其他的不管是小于等于1厘米的小腫瘤還是大于4厘米的大個(gè)頭，通通都在上升啊。

　　看完發(fā)病率來(lái)看看死亡率。

　　圖A是甲狀腺癌總死亡率和各種分型的死亡率。深青色圓點(diǎn)是總的，藍色方塊是PTC?？偹劳雎屎蚉TC死亡率是呈現上升趨勢的。

　　中間的圖是PTC按分期的死亡率，不管是局限性還是區域性還是遠處轉移，死亡率都在上升。

　　最右邊的圖是按PTC腫瘤大小做出的死亡率趨勢圖，依然是從小到大都在升，和發(fā)病率一樣。

　　總的來(lái)說(shuō)，這個(gè)結論可以證明研究人員的想法——進(jìn)展期癌癥的發(fā)生率升高和死亡率的升高，證明了癌癥發(fā)病率的上升并不完全是因為檢測技術(shù)的上升使得紙面數據改變了，而是真的發(fā)生率升高了。

　　為什么會(huì )這樣？

　　肯定會(huì )有很多人非常不理解，美國跟中國也不一樣啊，近些年沒(méi)有那么嚴重的環(huán)境污染，再加上這個(gè)癌癥還不是老年癌癥，怎么不光發(fā)生率上升，死亡率還上升了呢？

　　對于原因，這篇文章沒(méi)有進(jìn)行研究，但是給了一些推測——

　　1、暴露在輻射等環(huán)境因素中

　　研究者舉例說(shuō)，PTC的發(fā)生一個(gè)最重要的影響因素是幼年時(shí)期暴露在電離輻射之下。而這種電離輻射暴露在美國近幾十年是增多的，主要的暴露來(lái)源是——醫療檢查。好吧，為了篩查出疾病反而導致了疾病……有點(diǎn)諷刺啊。不過(guò)研究者們也承認，這個(gè)問(wèn)題需要更多的研究，已有的研究還有矛盾之處，所以這只是一個(gè)猜測，不一定對。

　　2、肥胖和吸煙

　　肥胖是美國的公共衛生體系的一個(gè)痛點(diǎn)（1960-2012年肥胖率翻了三倍），現在也是中國的了（2015年公布數據我國擁有將近1億肥胖人口，絕對值超過(guò)美國）。而吸煙率其實(shí)在美國有所下降，但是在我國卻一直失控……

　　肥胖和吸煙可以通過(guò)胰島素抵抗、甲狀腺激素以及雌激素相關(guān)通路影響甲狀腺癌的發(fā)生。據統計，每年有40%的新發(fā)甲狀腺癌與這些因素有關(guān)。

　　3、影響內分泌的化學(xué)物質(zhì)

　　比如殺蟲(chóng)劑、BPA（原理類(lèi)似塑化劑）。但是研究者表示由于要大規模的采集這些常用化工產(chǎn)品的影響比較困難，現在缺乏有效的研究證據證明這一點(diǎn)。

　　由于這是一個(gè)偏向于發(fā)生在年輕群體身上的癌癥，所以關(guān)于發(fā)病率的解釋當中沒(méi)有老齡化什么事兒。

　　關(guān)于死亡率的上升，研究人員并沒(méi)有給出推測，只是認為也許臨床上對于治療的選擇應該進(jìn)行調整，比如對于有潛在高風(fēng)險的腫瘤，直接予以甲狀腺的全切等。

　　甲狀腺癌早診斷危害巨大

　　1、醫學(xué)進(jìn)步也可以造成流行病

　　流行病專(zhuān)家還有另外一項任務(wù)：識別和控制醫療界造成的流行病。韓國在過(guò)去20年里，甲狀腺癌的發(fā)病率提高到了最初的15倍。全世界任何地方都沒(méi)有哪種癌癥能如此之快地增長(cháng)。

　　我們受過(guò)的教育都是，為發(fā)病率的顯著(zhù)提高尋找生物學(xué)上的解釋?zhuān)蛟S是新的病原體，或許是環(huán)境暴露。然而在韓國，我們看到了不同的情況，這種流行病是因為診斷造成的。

　　2、韓國如何把甲狀腺癌從罕見(jiàn)病變成常見(jiàn)病

　　1999年，韓國政府啟動(dòng)了一項全國性的體檢計劃，主要目的是減少癌癥和常見(jiàn)病。盡管其中并不包括甲狀腺癌篩查，但它只需要一個(gè)簡(jiǎn)單的步驟：頸部超聲波檢查。醫院里有超聲波設備，很多醫生的診所里也有。醫院和醫生都認為，它是政府計劃之外一項廉價(jià)的補充檢查，因而鼓勵患者檢查。而患者也很樂(lè )于接受，尤其是因為政府、醫療界、新聞媒體和癌癥“生還者”都稱(chēng)贊，及早發(fā)現癌癥有好處。

　　但這樣做也意外地突顯了及早診斷的巨大危害：一種本來(lái)罕見(jiàn)的癌癥，成為了韓國最常見(jiàn)的癌癥。

　　3、甲狀腺癌患者增加，很多至死未發(fā)作

　　那些新增的甲狀腺癌患者是從哪里來(lái)的呢？他們其實(shí)一直存在。早在1947年，病理學(xué)家就發(fā)現，盡管極少成為死因，但是在尸檢中經(jīng)常發(fā)現死者患有甲狀腺癌的情況。從那時(shí)起，研究就發(fā)現，超過(guò)三分之一的成年人患有甲狀腺癌。其中幾乎所有人患的都是微小的“甲狀腺乳頭狀癌”，許多人一生中癥狀都不明顯。

　　4、韓國甲狀腺早期篩查失敗

　　除非這個(gè)人接受了超聲波檢查。事實(shí)上在韓國，幾乎所有新確診的甲狀腺癌都是乳頭狀癌。我們怎么才能知道這不是真正的流行病呢？因為在韓國，死于甲狀腺癌的人數并沒(méi)有變化。如果超聲檢查挽救了患者的生命，那么死亡率應該降低才對，而如果流行病蔓延開(kāi)來(lái)，死亡率應該緩慢上升才對——然而數據卻完全沒(méi)有起伏。

　　5、過(guò)度診斷和過(guò)度醫療滋生

　　診斷呈現的流行病對任何人的健康都沒(méi)有好處，而且它毫無(wú)必要地轉移了資源，也毫無(wú)必要地驚嚇了患者。然而最大的問(wèn)題是，它在醫療體系內催生了過(guò)度治療。

　　6、盲目切除甲狀腺的惡果

　　多數被診斷患有甲狀腺癌的患者，被切除了甲狀腺。然而甲狀腺是一個(gè)重要的腺體，它能分泌控制新陳代謝的激素。如果切除了，患者就可能會(huì )終生需要甲狀腺替代治療，而且醫生可能需要一段時(shí)間才能為每一位患者找到恰當的劑量。與此同時(shí)，患者還要承受甲狀腺素水平過(guò)低或過(guò)高的后果，包括精力和體重的波動(dòng)。

　　這種手術(shù)也會(huì )產(chǎn)生一些并不十分常見(jiàn)的并發(fā)癥。在韓國和美國，大約10%的患者產(chǎn)生了鈣質(zhì)代謝問(wèn)題，約有2%的患者發(fā)生了聲帶麻痹。此外，就像任何一種手術(shù)一樣，它可能會(huì )產(chǎn)生威脅生命的后果，如肺部血凝塊、心肌梗死和中風(fēng)。每一千例甲狀腺癌手術(shù)中，大約會(huì )有兩名患者身亡。很罕見(jiàn)，但的確會(huì )發(fā)生。

　　7、甲狀腺、前列腺早期檢查存巨大爭議

　　在韓國發(fā)生的情況也會(huì )在美國發(fā)生嗎？絕對會(huì )。盡管沒(méi)有各方同心協(xié)力推動(dòng)篩查，美國的甲狀腺病例自1975年以來(lái)也已經(jīng)提高到了最初的三倍。要想扭轉這種趨勢，我們需要積極地勸阻甲狀腺癌的早期檢查。

　　及早檢查有好處的觀(guān)念根深蒂固，而且也很吸引人，所以許多人都認為，做一下檢查只會(huì )有好處。然而事實(shí)并非如此。韓國的經(jīng)驗顯示出，試圖早期診斷癌癥的做法有負面的影響：過(guò)度診斷和過(guò)度治療。甲狀腺癌和前列腺癌的問(wèn)題最為嚴重，然而對肺癌、乳腺癌、皮膚癌、腎癌也存在。當然還有對于檢查的焦躁，這可是對任何人的健康都不會(huì )有好處的。

　　8、只有部分人群需要早期檢查

　　當然，檢查在一些情況下是有意義的，尤其是癌癥真正的高?；颊撸杭易鍍扔卸嗳怂烙诎┌Y的患者?；疾★L(fēng)險中等，但預期壽命足夠長(cháng)，未來(lái)可以體驗到潛在收益的人——以及那些愿意接受現在并不需要的治療帶來(lái)的受到損害的可能性的人——或許也會(huì )認定接受檢查是合理的。

　　9、不足一厘米的甲狀腺病變有意義嗎

　　盡管如此，有興趣及早檢查的人們，也應該考慮一下多早算早的問(wèn)題。當然，我們寧愿早些診斷微小的乳腺腫塊是不是癌癥，也不愿意坐視它發(fā)展成大腫塊。但如果就此推論，應當尋找顯微鏡才能看到的微小腫塊，恐怕就過(guò)頭了。韓國發(fā)現的許多甲狀腺癌變的尺寸不足一厘米。如果我們去尋找癌變的話(huà)，總能發(fā)現更多病例。但超過(guò)了一個(gè)限度，我們確診出的問(wèn)題就太多了，還不如讓它們留在那里不被發(fā)現好。簡(jiǎn)而言之，讓醫生不要那么熱衷于發(fā)現早期的癌變，符合患者的利益。

　　10、醫學(xué)界也會(huì )人為造成流行病

　　這正是流行病學(xué)的意義。太多的流行病專(zhuān)家不是關(guān)注于控制傳染病，而是希望尋找環(huán)境暴露因素對健康產(chǎn)生的微小影響，更糟的是，尋找微小基因差異可能產(chǎn)生的影響?；蛟S他們應該去關(guān)注人類(lèi)健康更重要的風(fēng)險：醫療界造成的流行病。

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