遇到不確定性甲狀腺結節你該怎么辦

　　甲狀腺結節在臨床較為常見(jiàn)，在影像設備常規投入到臨床對甲狀腺結節進(jìn)行篩查之前，僅通過(guò)觸診只能發(fā)現約 5%～10% 的甲狀腺結節。而隨著(zhù)頸部超聲、CT、MRI 投入臨床使用后，臨床臨床甲狀腺結節的檢出得以提高至約 20%～60%。

　　臨床工作中僅得出「甲狀腺結節」的診斷顯然是不夠的，外科醫生必須要了解其病理性質(zhì)。2008 年公布的 Bethesda 甲狀腺細胞病理報告系統 ( BSRTC)，有利于細化甲狀腺在細胞層面上的定義以及規范臨床管理，目前得到廣泛認可。

　　BSRTC 根據細針穿刺活檢（FNA）報告定義了 6 種診斷類(lèi)型。分別是：

　　無(wú)診斷價(jià)值（N）；

　　良性（B）；

　　不確定價(jià)值的不典型增生（AUS）/不確定價(jià)值的濾泡型病變（FLUS）；

　　濾泡型腫瘤或懷疑濾泡型腫瘤（SFN）/嗜酸性細胞腺瘤（HCN）；

　　懷疑惡性（SM）；

　　惡性。

　　從上邊的分類(lèi)可以看到，BSRTC 系統中的六種分類(lèi)中有三類(lèi)（AUS/FLUS、SFN/HCN、SM）對于是否惡性的判斷為「不確定」，其在所有 FNA 報告中不確定診斷的發(fā)生率約 20%～30%，這個(gè)結果無(wú)論對于患者還是治療醫生來(lái)說(shuō)都是一個(gè)極大的挑戰。

　　要知道，根據美國甲狀腺管理協(xié)會(huì )關(guān)于甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌指南，通過(guò) FNA 在細胞層面上對甲狀腺結節進(jìn)行分析已經(jīng)成為了判斷其性質(zhì)的金標準。因為這一金標準的不確定性，很多甲狀腺結節患者為了獲得準確的組織學(xué)診斷不得不接受甲狀腺切除術(shù)。

　　為避免這種過(guò)度治療的情況，已有學(xué)者提出：可根據甲狀腺結節的大小對其良惡性進(jìn)行預測。那么，針對不確定性甲狀腺結節是否可以通過(guò)結節的大小對良惡性進(jìn)行預測呢？來(lái)自美國的 Kiernan 就此展開(kāi)研究，最終該文章發(fā)表與 2016 年 11 月的 Journal of the American College of Surgeons 雜志上。

　　研究設計

　　對自 2009 年 7 月至 2016 年 6 月該研究中心的腫瘤外科和內分泌外科所有經(jīng)受甲狀腺切除術(shù)且術(shù)前經(jīng)受甲狀腺結節細針穿刺的 1104 位甲狀腺結節患者進(jìn)行回顧性分析。

　　收集資料：收集所有入組患者的人口統計學(xué)資料、經(jīng)超聲判斷的結節大小、FNA 結果、手術(shù)適應癥以及最終的組織學(xué)診斷。

　　入選標準：這些患者中，461 位經(jīng) FNA 后判斷為不確定性（Bethesda 分類(lèi)中的 III、IV 以及 V），即：AUS/FLUS、SFN/HCN、SM 三類(lèi)。

　　研究中的甲狀腺切除術(shù)主要適應癥為 FNA 判斷結果屬于不確定類(lèi)別。附加適應癥包括：結節大小、是否壓迫癥狀、Graves 病、結節性甲狀腺腫和甲狀腺功能亢進(jìn)合并結節。

　　排除標準：術(shù)前已有證據顯示存在淋巴結轉移；根據每一個(gè) FNA Bethesda 不確定分類(lèi)，創(chuàng )建性別或年齡 Logisti 回歸模型分析結節尺寸大小與惡性之間的相關(guān)性。

　　評估：兩位經(jīng)認定的病理學(xué)專(zhuān)家閱讀本院甲狀腺細胞學(xué)標本，大部分外院的的病理學(xué)結果也由本院專(zhuān)家再次回顧。記錄每個(gè)細胞分類(lèi)中惡性病變的比例，根據最終的病理結果確定病變是否為癌組織。

　　主要結果

　　在檢索時(shí)間內，共 1104 位患者經(jīng)受甲狀腺結節 FNA 以及隨后的甲狀腺切除術(shù)，其中 461（42%）位患者在 FNA 結果屬于不確定類(lèi)別。該研究中所有患者的平均年齡是 51 歲，大部分患者為女性（75%）。

　　AUS/FLUS, SFN 和 HCN 組在結節大小方面沒(méi)有明顯差異，但是相比較 SFN 組（平均大小 2.45 cm）、HCN 組（平均大小 2.2 cm）和 AUS/FLUS 組，SM 組（平均大小 1.6 cm）結節更小。

　　不同于 BSRTC 系統提到的 AUS/FLUS 惡性率（5%～15%），本研究其惡性率略有上升（16%），并且 AUS 組（23%）和 FLUS（14%）之間略有不同。

　　通過(guò) logistic 回歸模型分析結節尺寸與惡性之間的關(guān)系，在總體上，不確定病變的結節大小與惡性率并無(wú)關(guān)系。

　　在 SFN 組、HCN 組、AUS/FLUS 組和 SM 組病變的結節大小與惡性率也無(wú)關(guān)系；但是在 HCN 組，結節大小與惡性率明顯相關(guān)；另外，將不確定病變分為＜2 cm 和＞2 cm 組，結果發(fā)現結節＞2 cm 組中惡性率更低，這個(gè)相關(guān)性在單個(gè) Bethesda 分類(lèi)中不能體現。

　　重要信息

　　該研究對所有入選患者進(jìn)行了總體分析，發(fā)現結節大小并不能在惡性方面起到預測作用。但是在嗜酸性細胞腺瘤組 (HCN)，甲狀腺結節大小與癌性率的增加存在聯(lián)系。

　　由于 AUS/FLUS, SFN 和 SM 病變趨向于濾泡性，在超聲上無(wú)明顯特異性。另外，目前分子層面上的檢測在臨床上并沒(méi)有常規使用，因此對于不確定病變的手術(shù)該如何決策，臨床往往缺乏有效的方法。

　　簡(jiǎn)言之，該研究結論為：HCN 型甲狀腺結節更有可能變?yōu)閻盒?，但是對?AUS/FLUS、SFN 和 SM 型患者，結節大小并不能預測惡性率。臨床表現、超聲學(xué)特征、特定學(xué)會(huì )惡性率以及分子學(xué)檢測對于治療指南都是極為重要的參考因素。

　　那么該研究中心是如何對是否手術(shù)進(jìn)行評估呢？記住以下三條：

　　1. 以該研究為例，由于 SM 結節惡性率往往大于 65%，因此常推薦甲狀腺切除術(shù)，根據具體病情需要，患者有可能下一步接受放療。

　　2.  對于 AUS/FLUS 組，該研究中心常常重復 FNA，如果兩次結果均為 AUS/FLUS 并且患者想要最大可能的避免不必要的手術(shù)，則需要接受分子檢查（ThyGenX/ThyraMIR）。

　　但是，由于 AUS 型病變在該研究中心惡性率更高，因此對于該類(lèi)型結節患者，推薦甲狀腺腺葉切除術(shù)。另外，在沒(méi)有其他臨床發(fā)現的情況下，AUS/FLUS 類(lèi)型患者可以選擇臨床觀(guān)察。

　　3. SFN 和 HCN 型結節患者的惡性率分別是 22% 和 25%，結合超聲學(xué)特征、結節大小和數量決定是否行甲狀腺切除術(shù)。對于大于 3~4 cm 的 SFN/HCN 類(lèi)型患者，極力推薦全甲狀腺切除。

　　甲狀腺結節是癌嗎

　　甲狀腺，有中間相連的左右兩葉，位于頸部下方、甲狀軟骨上面與兩側。一般看到的喉結即是甲狀軟骨尖端，因此甲狀腺就在喉結下兩側的位置。

　　甲狀腺的大致位置。

　　甲狀腺結節是甲狀腺體中出現腫塊。 甲狀腺結節不一定只有1個(gè)，也可能出現很多個(gè)，即所謂多發(fā)性結節 。 成年人中，有4%的人有甲狀腺結節。 隨著(zhù)B超體檢的推行，甲狀腺結節的檢出率非常高。在富碘地區，使用高分辨率的超聲檢查，可以發(fā)現19%到67%的人當中有甲狀腺結節。

　　碘缺乏的地區最容易發(fā)生甲狀腺結節，在我國推行加碘鹽后，這種情況有減少。目前，我國甲狀腺結節的發(fā)生仍有地域性。比如，在我國新疆地區，特別是南疆地區，屬于碘缺乏地區。維吾爾族的一些農民，不喜歡加碘鹽，喜歡吃自己去戈壁灘上挖來(lái)的土鹽。

　　這是我看到的南疆農民家的土鹽，戈壁灘上挖來(lái)，帶著(zhù)泥土的土鹽?；瘜W(xué)成分很復雜。

　　這些人，就算政府免費提供的加碘鹽，他們也不要吃，就要吃土鹽。這種土鹽里面沒(méi)有碘，導致了新疆特別是南疆地區，甲狀腺結節患病率非常高。

　　甲狀腺結節也與遺傳有關(guān)，原因不明。研究發(fā)現，父母或家人曾患甲狀腺結節的人，患甲狀腺結節的機率也會(huì )比普通人高。

　　絕大多數的甲狀腺結都是良性的，大部分是結節性甲狀腺腫，一部分是甲狀腺腺瘤，只有約5%的結節可能是惡性 。

　　由于人體的甲狀腺組織約有15克，而只要有3至5克的甲狀腺正常組織，就足以支應人體新陳代謝所需，因此除非是結節造成了甲狀腺亢進(jìn)，否則癥狀往往並不明顯。

　　一般來(lái)說(shuō)，患良性甲狀腺結節的患者，最主要的困擾是患處腫大而影響外觀(guān)。此外，結節中的小血管比較脆弱、容易破裂，一旦小血管破裂，造成結節中出血的時(shí)候，也可能會(huì )有疼痛的癥狀。

　　新疆溫宿縣的地方性結節腫病人。

　　有極少數患者因甲狀腺結節不斷長(cháng)大，而壓迫氣管或食道等，影響呼吸或造成飲食困難，這些甲狀腺腫是良性的，比如上圖這位患者，也需要手術(shù)。

　　甲狀腺結節的診斷，包括抽血檢驗甲狀腺功能、抗體檢測、B超、 細針穿刺細胞學(xué)檢查 等。

　　就診斷的準確性來(lái)說(shuō)，我特別推崇細針穿刺細胞學(xué)檢查。

　　細針抽吸細胞學(xué)檢查是利用空針抽吸甲狀腺結節或被懷疑的甲狀腺組織，放于玻璃片染色，在顯微鏡下觀(guān)察來(lái)判斷。這種穿刺在門(mén)診就能夠做，癌細胞經(jīng)穿刺途徑而散播至其他組織的機率少之又少?；颊咧恍枰诖┐虣z查時(shí)忍住不要吞口水（避免甲狀腺隨著(zhù)吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)）即可，不但不需要麻醉，疼痛感也只像打針一樣，檢查后按壓5分鐘即止血，之后也不太會(huì )痛，因此不用害怕。

　　甲狀腺結節細針穿刺細胞學(xué)檢查，準確率可以達到90%以上。如果細胞學(xué)檢查表示是癌，那肯定是癌；如果細胞學(xué)檢查顯示不是癌，仍舊有5%-10%的可能性為癌。這是為什么呢？

　　因為甲狀腺癌中的甲狀腺濾泡癌無(wú)法利用細針細胞抽吸術(shù)在手術(shù)術(shù)前診斷出來(lái)。

　　這種甲狀腺濾泡癌的診斷，要看腫瘤對包膜或血管的侵犯與否來(lái)判斷是否為癌癥。因此術(shù)前就算做了細胞穿吸檢查也無(wú)法單由細胞外型來(lái)診斷腫瘤是良性甲狀腺濾泡腺瘤或惡性濾泡癌。

　　因此，就算細針穿刺細胞學(xué)檢查顯示為良性的病人，也要應從門(mén)診隨訪(fǎng)腫瘤大小變化、配合臨床觸診、參考血中甲狀腺球蛋白數值變化，才能最大限度地不會(huì )漏過(guò)甲狀腺濾泡癌的診斷 。

　　B超

　　甲狀腺B超檢查，能夠區分結節是囊腫、實(shí)質(zhì)、或混合組成，幫助了解結節在甲狀腺里的分布情況，能引導細針正確地抽取到實(shí)心結節，減少因只抽到結節中的水而誤診的機率。

　　結節外型不規則、邊緣界限不清楚、結節內有細小的鈣化點(diǎn)、內部結構混亂等，都會(huì )提示有惡性的可能。

　　但是B超無(wú)法取代細針細胞穿吸法在手術(shù)前區別甲狀腺結節是為良性或惡性。

　　核素顯像

　　因甲狀腺癌細胞積聚碘的能力較正常甲狀腺細胞差，故進(jìn)行放射性碘或碘化物甲狀腺掃描檢查時(shí)若出現甲狀腺冷結節（cold nodule），應懷疑甲狀腺癌的可能性，尤其單一冷性 （非功能；cold nodule）結節約有20％機會(huì )是甲狀腺癌。

　　核素掃描為甲狀腺 冷結節后，如果甲狀腺功能正?；蛘呓档?，那么就要吃左甲狀腺素片3個(gè)月，3個(gè)月后甲狀腺結節增大，那就手術(shù)治療。如果結節變小或者無(wú)變化，那么再吃3個(gè)月，也就是前后一共六個(gè)月的 左甲狀腺素片后，結節不變小，也要開(kāi)刀。這樣做，可以減少不必要的甲狀腺手術(shù)。

　　血液甲狀腺功能試驗

　　血中抑鈣素（Calcitonin）的上升可以提示有甲狀腺髓樣癌的可能。約90％的甲狀腺乳頭狀腺癌或濾泡癌會(huì )分泌甲狀球蛋白（Thyroglobulin），因而分化良好型的甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌和 濾泡癌 ）患者，會(huì )在術(shù)后（尤其當患者是接受全甲狀腺切除術(shù)后）定期復查甲狀腺球蛋白，加上核素掃描來(lái)判斷有無(wú)癌癥的復發(fā)或轉移。

　　CT或正子掃描（PET）可幫助進(jìn)一步了解淋巴結轉移及腫瘤侵犯的程度，但CT或PET均無(wú)法作為判斷甲狀腺結節是否癌癥的診斷依據。

　　近年來(lái)，醫生們已經(jīng)認識到 甲狀腺乳頭狀癌（占60%）和 濾泡癌（占20%）預后良好，只有未分化癌（占15%）位高度惡性，所以，手術(shù)沒(méi)有像以前那么積極了。手術(shù)切除的范圍，也在趨于縮小。這種變化，是為了最大限度地減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng )傷和保留患者的甲狀腺功能。

　　沒(méi)有接受手術(shù)的甲狀腺結節患者，約半年到1年到門(mén)診檢查1次，看結節的大小變化、外觀(guān)及B超檢查等，如果隨訪(fǎng)3至5年后結節都沒(méi)有什么改變，則可以暫停隨訪(fǎng)。如果日后又持續變大或出現癥狀，再去找醫生檢查也不遲。

　　有甲狀腺結節的人，不可以吃海帶、紫菜等含碘高的食品嗎？

　　一般來(lái)說(shuō)，患甲狀腺結節與碘缺乏有關(guān)，和碘增加沒(méi)有很大的關(guān)系。甲狀腺炎，和碘增加有關(guān)，摸起來(lái)很像甲狀腺結節，但並不是真的結節。甲狀腺炎的患者，吃入太多碘會(huì )使其甲狀腺的自體免疫惡化，所以要限制碘的攝取。除了甲狀腺炎的患者不能吃以外，甲狀腺結節的患者，盡管吃海帶和紫菜。

　　有人認為， 患甲狀腺結節的人，不能吃 十字花科的蔬菜。 十字花科的蔬菜，常見(jiàn)的如 小白菜、菜心、大白菜、甘藍、大頭菜、榨菜、蘿卜等蔬菜中含有硫氰化物成份。理論上， 硫氰化物會(huì )抑制甲狀腺濃縮碘，妨礙甲狀腺素的合成，引起甲狀腺功能低下，導致甲狀腺代償性增大，出現甲狀腺結節腫，所以許多人認為甲狀腺結節的患者不能吃 十字花科的蔬菜 。

　　雖然動(dòng)物實(shí)驗結果認為， 硫氰化物和甲狀腺結節有關(guān)，但是，離開(kāi)劑量談效應，是沒(méi)有用的。根據研究報告，要達到 硫氰化物和甲狀腺結節有 聯(lián)， 人體對硫氰化物攝取量必須非常大。蔬菜可能要吃上幾百到幾千斤才會(huì )有影響，這在一般人中，顯然吃不了那么多蔬菜。所以，甲狀腺結節的患者，盡管吃蔬菜。

　　事實(shí)上甲狀腺結節的患者，平時(shí)不用特別限制飲食。

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