卵巢漿液性腫瘤

(一)發(fā)病原因
卵巢漿液性腫瘤屬卵巢上皮性腫瘤，近年來(lái)公認卵巢上皮性腫瘤來(lái)自卵巢表面上皮-間質(zhì)。該上皮與腹腔間皮均來(lái)自體腔上皮(coelomic epithelum),在胚胎時(shí)期參與米勒管(Mullerian duct)的形成。
(二)發(fā)病機制
1.卵巢漿液性腫瘤的發(fā)病機制
(1)漿液性良性囊腺瘤：
①單房性漿液性囊腺瘤：由于其表現為單房薄壁的囊腫，常被稱(chēng)為單純性囊腫(simple cyst)。腫瘤外表光滑、壁薄，大小由數厘米至數十厘米不等。切面為單個(gè)囊腔，內壁光滑，有時(shí)也可見(jiàn)到扁平散在的鈍圓乳頭。囊腔內液體透明，淡黃色，漿液性，偶有黏稠的黏液性物質(zhì)。上皮為單層立方形或柱形，常含有少量輸卵管型上皮。
②多房漿液性囊腺瘤或漿液性乳頭狀囊腺瘤：囊腔因纖維組織被分隔為多房，表面可呈結節狀，大小和質(zhì)地取決于囊的大小和囊液的張力。一般包膜略厚，呈灰白色、光滑;房?jì)瓤梢?jiàn)乳頭狀生長(cháng)，乳頭可呈內生型、外生型或內外型均有。上皮大部分為輸卵管型，細胞排列整齊，大小一致，無(wú)核分裂象。腫瘤間質(zhì)和乳頭間有時(shí)可見(jiàn)到砂粒體。
③漿液性表面乳頭狀瘤：較少見(jiàn)，特點(diǎn)是乳頭全呈外生型，大小不等，鏡下則可見(jiàn)卵巢間質(zhì)或纖維組織，表面覆蓋單層立方形或低柱狀上皮，部分細胞有纖毛。這類(lèi)腫瘤雖屬良性，但上皮細胞可脫落，種植于腹膜或盆腔器官表面，甚至出現腹水，臨床上應引起重視。
④纖維囊腺瘤和腺纖維瘤：來(lái)自卵巢生發(fā)上皮及其間質(zhì)，腺纖維瘤以纖維間質(zhì)為主，多為實(shí)性，有少量散在小囊腔;囊腺纖維瘤以實(shí)質(zhì)占一半或大部，其余為較大的囊腔。兩者均為良性，平均9cm大小，一般為單側性。間質(zhì)內偶見(jiàn)成群的多邊形大細胞，為黃素化的卵泡膜細胞，囊性腺腔則覆蓋單層立方形上皮或柱形上皮。
(2)交界性漿液性腫瘤：與良性漿液性囊腺瘤相似，但有較多乳頭狀突起，體積較大，雙側發(fā)生機會(huì )比良性多。
鏡下觀(guān)察：
①上皮增生不超過(guò)3層，也可增生呈簇狀。常有乳頭形成，乳頭分支較少，表面上皮也不超過(guò)3層。
②細胞核異型，染色較深，但限于中度范圍以下。
③核分裂象較少，1個(gè)高倍視野內不多于1個(gè)。
④間質(zhì)無(wú)浸潤。
(3)漿液性癌：
①漿液性腺癌、漿液性乳頭狀腺癌及漿液性乳頭狀囊腺癌：漿液性腺癌為米勒管型上皮的惡性腫瘤，其癌細胞常以形成囊腔和乳頭為特征，但或多或少仍保留原來(lái)的組織形態(tài)。有的腫瘤形成大且不規則的小囊腔，有時(shí)上皮突入腔內形成上皮簇或乳頭的傾向。
組織分級：
A.高分化(Ⅰ級)：上皮增生4層以上，異型性明顯。大部分有乳頭，乳頭分支極細，乳頭的上皮間變明顯。有時(shí)上皮增生堆積，復制成大量新的小腺體。在乳頭或間質(zhì)內可見(jiàn)砂粒體。
B.中分化(Ⅱ級)：有乳頭狀結構，但形態(tài)怪異，呈手指狀或簇狀。部分區域為腺管狀或篩狀，小部分為實(shí)質(zhì)性細胞團。細胞異型性大，分化差，分裂象多。
C.低分化(Ⅲ級)：乳頭狀結構消失，腫瘤細胞呈實(shí)質(zhì)性片狀或團塊狀，即實(shí)質(zhì)性腺癌。細胞異型性大，分裂象多，間質(zhì)極少。
②惡性腺纖維瘤及囊性腺纖維瘤：與良性腺纖維瘤的外觀(guān)無(wú)區別，鏡下可見(jiàn)上皮成分惡性，核分裂活躍，或有不規則大小的囊腔，或呈實(shí)性瘤等。
2.卵巢漿液性腫瘤的轉移途徑
(1)直接擴散：漿液性乳頭狀囊腺癌直接蔓延擴散的機會(huì )較多，如腹膜、腹腔壁腹膜及腹腔臟器的腹膜，包括橫膈、大網(wǎng)膜、小腸、直腸、子宮直腸窩、結腸、膀胱轉折腹膜，以及輸卵管和子宮的漿膜層等。約有2/3的患者合并有腹水，因而引起的癥狀已如前述，有的患者可以無(wú)任何不適，僅僅感覺(jué)腹部腹圍增大。有無(wú)合并腹水與預后非常相關(guān)，近期報道Ⅲ及Ⅳ期卵巢癌無(wú)腹水的5年生存率較有腹水者可高出5倍。腹水的形成與淋巴管阻塞(主要是右側橫膈淋巴管)、腹膜受刺激，以及腹腔內液體流動(dòng)不平衡等有關(guān)。癌細胞不僅可隨液體流動(dòng)而種植，而且腹壁穿刺放腹水的部位可出現穿刺部位癌瘤生長(cháng)，形成皮下小結節或團塊。有的患者因腹水誤診為結核性腹膜炎和肝硬化，在穿刺部位發(fā)生癌種植包塊尚未能引起警惕。
(2)淋巴轉移：淋巴轉移以卵巢漿液性乳頭狀癌發(fā)生率最高，較黏液性癌高。病理分級似影響不大，而臨床分期有腹膜后淋巴結轉移者即屬ⅢC期。盆腔淋巴結與腹主動(dòng)脈旁淋巴結的轉移率相似。Petru曾進(jìn)行37例左鎖骨上淋巴結活檢，僅一例臨床可觸及，其中32例為Ⅲ及Ⅳ期，Ⅲ期陽(yáng)性率12%，Ⅳ期57%。
(3)血行擴散：血行擴散過(guò)去認為肺及肝實(shí)質(zhì)轉移不多，但近期報道也非罕見(jiàn)，甚至手術(shù)、化療至一定時(shí)間也有又出現轉移者。1995年Geisler報道腦轉移的發(fā)生率為3.3%。陰道轉移發(fā)生較少。北京大學(xué)人民醫院婦科腫瘤中心曾收治過(guò)卵巢漿液性乳頭狀癌患者，由外院轉來(lái)時(shí)已行子宮及附件切除，入院后發(fā)現陰道斷端有菜花狀組織，病理證實(shí)為卵巢漿液性乳頭狀腺癌轉移，也有可能系手術(shù)時(shí)癌細胞脫落種植形成。