抗精神病藥物的暴露和反應與血清水平的相關(guān)性高于與每日總劑量的相關(guān)性。
抗精神病藥物的治療藥物監測(TDM)可能有助于識別不依從、治療耐藥性以及安全性和有效性。
臨床醫生應參考抗精神病藥物TDM的主要文獻，并考慮共識指南來(lái)指導治療決策。
Q先生現年36歲，有精神分裂癥史。由于持續的幻聽(tīng)和偏執妄想，他被送進(jìn)了醫院。他的病史記錄了利培酮(每天兩次，每次4毫克)和阿立哌唑(每天20毫克)的治療和失敗。在此基礎上，醫生給他開(kāi)始使用氟哌啶醇，每天兩次，每次5毫克。因為他經(jīng)歷了持續的幻聽(tīng)和偏執妄想，因此在住院期間需在2周內逐漸增加氟哌啶醇的劑量。
當Q先生接受了總劑量為30毫克/天的氟哌啶醇時(shí)，由于他持續的精神病癥狀和藥物誘發(fā)的帕金森綜合征的發(fā)展，研究小組決定獲取其氟哌啶醇的血清水平。
結果發(fā)現氟哌啶醇血清水平為24ng/mL，這在他的劑量預期范圍之內，但高于療效的治療窗。研究小組認為，根據Q先生病情的嚴重程度和治療耐藥性的記錄(至少有2次抗精神病藥物試驗失敗)，應該進(jìn)行氯氮平試驗。
治療藥物監測(TDM)
盡管治療藥物監測(TDM)在精神病學(xué)領(lǐng)域有著(zhù)悠久的歷史，但抗精神病藥血清水平的常規監測尚未獲得一致的標準實(shí)踐。臨床實(shí)踐通常是對抗精神病藥物的安全性和有效性進(jìn)行主觀(guān)評估。
這種做法與丙戊酸和鋰等藥物形成了對比，后者通過(guò)主觀(guān)和實(shí)驗室兩種手段對安全性和有效性進(jìn)行常規監測。由于鋰鹽和丙戊酸在毒性和療效之間的“治療窗口”狹窄，因此臨床醫生可能會(huì )遵守這些監測方法。但是，抗精神病藥物也可以用類(lèi)似的方式對待。
為了幫助理解抗精神病藥物的治療窗口，重要的是要了解在大多數情況下，抗精神病藥物的藥理靶點(diǎn)是60%-80%之間的多巴胺(D2)受體拮抗作用。因此，總藥物暴露量決定了患者陽(yáng)性癥狀改善，或暴露于與總多巴胺完全拮抗有關(guān)的不良反應的可能性。
血清藥物濃度比每日總劑量能更好的衡量藥物暴露并實(shí)現藥理學(xué)指標。評估血清抗精神病藥水平也是確定治療是否失敗的一個(gè)較好的方法，而不是依賴(lài)于精神科醫生的臨床判斷。
TDM的利弊
接受抗精神病藥物治療的患者使用TDM的好處包括：
改善治療依從性
定量調整藥物相互作用或遺傳變異的劑量
在認定一種藥物治療失敗之前，確保對其進(jìn)行充分的試驗。
TDM的潛在缺點(diǎn)包括：
1、結果延遲。在某些實(shí)驗室可能無(wú)法進(jìn)行快速檢測，并且可能需要進(jìn)行發(fā)送檢測，這可能會(huì )導致獲得結果的延遲。繼續宣傳和研究TDM在抗精神病藥物中的價(jià)值，可能會(huì )在未來(lái)改善這些資源的可獲取性。
獲得抗精神病藥血清水平，會(huì )使臨床醫生更深入了解在給定劑量下的抗精神病藥暴露情況。此外，獲得抗精神病藥血清水平可加強關(guān)于治療耐藥性以及相互作用、依從性或不良反應評估的決策。
2、缺乏指導。不幸的是，目前還沒(méi)有明確的指南來(lái)概述一旦獲得抗精神病血清水平該怎么辦。常用的第二代抗精神病藥血清水平與臨床療效之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究；然而，某些藥物已經(jīng)有了很多的數據，證實(shí)了與療效/毒性相關(guān)的適當范圍。
了解預期的血清水平可以幫助臨床醫生確定是否存在未知的相互作用或遺傳變異，從而導致低于或高于預期的水平。這也有助于確定患者對其藥物治療方案是否依從。
TDM的證據越來(lái)越多
近年來(lái)，支持在接受抗精神病藥物治療的患者中使用TDM的證據越來(lái)越多，共識小組的建議也得到了加強。對這些做法最全面的評估之一是AGNP（神經(jīng)精神藥理學(xué)與藥物精神病學(xué)協(xié)會(huì )）發(fā)布的。
在2018年，AGNP發(fā)布了各種神經(jīng)精神類(lèi)藥物治療中TDM的共識指南，以及該過(guò)程中收集、解釋和決策過(guò)程的建議。下表列出了AGNP推薦的幾種常用第二代抗精神病藥的治療血藥濃度范圍。
抗精神病治療血清水平
有令人信服的證據表明，在許多第一代和第二代抗精神病藥物中都使用了TDM。在最常見(jiàn)的氟哌啶醇和氯氮平中，有證據表明其治療范圍與血清水平的相關(guān)性要大于與每日劑量的相關(guān)性。具體來(lái)說(shuō)，氟哌啶醇的劑量增加超過(guò)血清水平約10ng/mL時(shí)，其益處似乎就消失了。
氯氮平的水平可以通過(guò)測定代謝物去甲氯氮平（與療效無(wú)關(guān)）來(lái)判斷，也可以作為總水平(氯氮平與去甲氯氮平聯(lián)合)來(lái)報告。雖然去甲氯氮平與療效無(wú)關(guān)，但氯氮平與去甲氯氮平的比值可能表明藥物的依從性，或表明任何可能增加或減少總暴露的酶調節(遺傳或藥物-藥物相互作用)。
氯氮平與去甲氯氮平的最優(yōu)比值是1.5-2.0；比值<0.5可能表示依從性差；比例>2.0可能表明藥物清除受到抑制。12小時(shí)血清氯氮平水平≥350ng/mL更有可能預測治療反應。
患者后續
Q先生從氟哌啶醇小心地逐漸減量，同時(shí)以25mg/d的劑量服用氯氮平。在對氯氮平進(jìn)行滴定時(shí)，Q先生的血清水平會(huì )定期檢查，并與預期水平和與療效相關(guān)的水平進(jìn)行比較。最后，Q先生被滴定到400毫克/天的氯氮平劑量（睡前）。
接受氯氮平治療4周后，Q先生的精神病癥狀消失，他計劃在門(mén)診接受氯氮平治療。
用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。 對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，維思通可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥11本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價(jià)： ￥10.5奧氮平用于治療精神分裂癥。初始治療有效的患者，奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。對奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者，奧氮平可用于預防雙相情感障礙的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥901.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要求減
健客價(jià)： ￥59本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為首選藥。
健客價(jià)： ￥11用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如：幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如：反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥291.復雜部分性發(fā)作，亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價(jià)： ￥19用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥111.內分泌系統疾?。好谌樗匾蕾?lài)性月經(jīng)周期紊亂和不育癥（伴隨高或正常泌乳素血癥）、閉經(jīng)（伴有或不伴泌乳）、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導的高泌乳激素癥（抗精神病藥物和高血壓治療藥物）。 2.非催乳素依賴(lài)性不育癥：多囊性卵巢綜合癥與抗雌激素聯(lián)合運用（如：氯底酚胺）治療無(wú)排卵癥。 3.高泌乳素瘤：垂體小腺瘤的保守治療，在手術(shù)前抑制腺瘤生長(cháng)或減少腺瘤的體積，使切除容易進(jìn)行；術(shù)后可用于降低仍然較高的泌乳素
健客價(jià)： ￥89.5用于治療精神分裂癥。 初始治療有效的患者，奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。 用于治療中、重度躁狂發(fā)作患者，可用于預防雙相情感障礙的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥119用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥13治療精神疾患，尤其是伴有陽(yáng)性癥狀（例如：譫妄，幻覺(jué)，認知障礙）和/或陰性癥狀（例如：反應遲緩，情感淡漠及社會(huì )能力退縮）的急性或慢性精神分裂癥，也包括以陰性癥狀為主的精神病患。
健客價(jià)： ￥161用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥23奧氮平用于治療精神分裂癥。初始治療有效的患者，奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。對奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者，奧氮平可用于預防雙相情感障礙的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥105用于治療精神分裂癥。 在精神分裂癥患者的短期（4周和6周）對照試驗中確立了阿立哌唑治療精神分裂癥的療效。選擇阿立哌唑用于長(cháng)期治療的醫生應定期重新評估該藥對個(gè)別患者的長(cháng)期療效。
健客價(jià)： ￥491．用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2．可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要求減
健客價(jià)： ￥106本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。
健客價(jià)： ￥211．對幻覺(jué)妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動(dòng)等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。因鎮靜作用較弱，對血壓的影響較小。適用于器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。 2．止嘔，各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià)： ￥11用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥49用于癲癇與神經(jīng)官能癥等。
健客價(jià)： ￥42主要治療躁狂癥，對躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預防復發(fā)作用，對反復發(fā)作的抑郁癥也有預防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。
健客價(jià)： ￥30用于治療精神分裂癥。 在精神分裂癥患者的短期（4周和6周）對照試驗中確立了阿立哌唑治療精神分裂癥的療效。選擇阿立哌唑用于長(cháng)期治療的醫生應定期重新評估該藥對個(gè)別患者的長(cháng)期療效。
健客價(jià)： ￥49用于治療精神分裂癥。（詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)）
健客價(jià)： ￥99用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如：幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如：反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥45
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