牙髓根尖周病的治療

　　一、總論

　　1．治療原則

　　牙髓病和根尖周病的治療原則是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。

　　（1）保存活髓：

　　牙髓組織具有形成牙本質(zhì)和營(yíng)養硬組織的功能，對外來(lái)刺激能產(chǎn)生一系列防御反應，因此，應注意保存活髓，維護牙髓的功能，尤其是牙髓病變還處于早期階段的恒牙和根尖孔尚未形成的年輕恒牙。

　　（2）保存患牙：

　　由于牙髓的增齡性變化和血液循環(huán)的特殊性，其修復再生能力有限，牙髓炎癥不易治愈。對患有牙髓病而不能保存活髓的牙，應去除病變牙髓，保存患牙，以維持牙列完整，維護咀嚼功能。失去活髓后，牙體硬組織的營(yíng)養代謝僅由牙周組織供給，牙體硬組織變脆并容易折裂。因此，還應選用不同類(lèi)型的冠部修復體保護牙體硬組織。

　　2．無(wú)痛術(shù)

　　在傳統的局部麻醉方法基礎上，無(wú)痛技術(shù)更加強調無(wú)痛觀(guān)念的建立和無(wú)創(chuàng )注射針及抽吸式金屬注射器的使用。麻醉方法主要包括：①神經(jīng)末梢局部浸潤麻醉；②神經(jīng)干阻滯麻醉。

　　計算機控制的口腔局部麻醉儀由麻醉劑套筒、手柄、主機和足控開(kāi)關(guān)組成，可用于傳導阻滯麻醉、局部浸潤麻醉、牙周閉帶注射麻醉及特定部位注射等麻醉?？焖佼a(chǎn)生的無(wú)痛麻醉效果可減少患者的恐懼、疼痛和焦慮，減輕醫生的壓力。

　　3．無(wú)菌術(shù)

　?。?）手機、牙髓治療器械的清潔、消毒和滅菌處理

　?、偈謾C：

　　通過(guò)手機清潔機或人工清洗手機，采用注油機或注油罐對手機內腔進(jìn)行注油，用75%乙醇等中效化學(xué)消毒劑擦拭消毒手機外表面，干燥后包裝，預真空壓力蒸氣滅菌后貯存。

　　②牙髓治療器械：

　　器械使用后以多酶溶液浸泡、手工刷洗或超聲波加多酶溶液清洗、全自動(dòng)清洗熱消毒干燥機一次性完成消毒干燥，預真空壓力蒸汽滅菌。

　?。?）所有口腔治療器械使用后必須進(jìn)行清潔消毒和滅菌處理。

　?。?）基本防護措施：

　　包括醫務(wù)人員、患者及工作環(huán)境的防護。

　　4．隔離術(shù)

　　牙體位于口腔唾液環(huán)境中，術(shù)區隔離可采用棉卷隔離唾液或安置橡皮障等方法，吸唾器一般與棉卷隔濕或橡皮障聯(lián)合使用。

　　二、蓋髓術(shù)

　　1．直接蓋髓術(shù)

　?。?）原理：

　　牙髓細胞在受到刺激后可能分化為成牙本質(zhì)細胞樣細胞，促進(jìn)受損的牙髓愈合。將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓創(chuàng )面上可以消除感染和炎癥，保護牙髓組織，使其恢復健康。

　　（2）蓋髓劑：

　　常用蓋髓劑有氫氧化鈣、氧化鋅丁香油粘固劑、MTA。

　　（3）適應證

　?、俑饪咨形?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.gunswipe.com/yuer/yinger/szfy/' target='_blank'>發(fā)育完全，因機械性或外傷性露髓的年輕恒牙。

　?、诟庖寻l(fā)育完全，機械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超過(guò)0.5mm的恒牙。

　?。?）操作方法：

　　制備洞形，清除齲壞組織；放置蓋髓劑；療效觀(guān)察。

　?。?）預后因素：

　　預后取決于年齡、牙髓暴露的類(lèi)型、牙髓暴露的范圍、牙髓暴露的位置、牙髓暴露的時(shí)間、邊緣滲漏、全身因素。

　?。?）療效判斷

　?、贆C械性、外傷性因素引起的意外露髓，因蓋髓治療前牙髓無(wú)明顯感染，愈合效果好；直接蓋髓后，在露髓孔處形成血凝塊，其下方的牙髓組織充血，出現暫時(shí)性炎癥反應，隨后血凝塊機化，成牙本質(zhì)細胞樣細胞形成修復性牙本質(zhì)，封閉穿髓孔，這種修復一般在術(shù)后2個(gè)月左右完成。

　?、谏铨x露髓患牙經(jīng)直接蓋髓術(shù)后，牙髓組織內殘留的毒性產(chǎn)物可引起慢性炎癥反應，出現疼痛癥狀；或因循環(huán)障礙導致牙髓鈣化或牙內吸收。

　　自接蓋髓術(shù)后，應定期復查（半年復查1次，復查2年），根據臨床表現、牙髓活力測驗及X線(xiàn)檢查等判斷療效，如有異常應立即行根管治療術(shù)。

　　2．間接蓋髓術(shù)

　?。?）原理：

　　通過(guò)間接蓋髓治療，去除外層感染牙本質(zhì)和齲損中大部分細菌，因蓋髓劑覆蓋并隔絕細菌所需的底物，殘留在脫礦區和硬化層中的細菌明顯減少。氫氧化鈣等蓋髓劑作為一種溫和刺激物或誘導劑，維持局部的堿性環(huán)境，有利于成牙本質(zhì)細胞樣細胞分化并形成修復性牙本質(zhì)。

　　（2）蓋髓劑：

　　常用蓋髓劑有氫氧化鈣、氧化鋅丁香油粘固劑、MTA。

　?。?）適應證：

　　深齲、外傷等造成近髓的患牙；深齲引起的可復性牙髓炎，牙髓活力正常，X線(xiàn)片顯示根尖周組織健康的恒牙；無(wú)明顯自發(fā)痛，去凈腐質(zhì)未見(jiàn)穿髓卻難以判斷是慢性牙髓炎或可復性牙髓炎時(shí)，可采用間接蓋髓術(shù)作為診斷性治療。

　　（4）操作方法

　?、偃x：

　　局部麻醉下用大球鉆低速去齲，再以挖匙去除近髓處的軟齲。

　?、诜胖蒙w髓劑：

　　用消毒棉球拭干窩洞后，于近髓處放置氫氧化鈣蓋髓劑，用氧化鋅丁香油粘固劑暫封窩洞，或直接于近髓處放置氧化鋅丁香油粘固劑封閉窩洞。

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　　觀(guān)察1～2周，如無(wú)任何癥狀且牙髓活力正常，保留部分氧化鋅丁香油粘固劑墊底，進(jìn)行永久充填。

　　三、急癥處理

　　1．牙髓摘除或髓腔引流

　?。?）急性牙髓炎應急處理的目的是引流炎癥滲出物和緩解因之而形成的髓腔高壓，以減輕劇痛。在局部麻醉下直接摘除牙髓，完全去除牙髓后放置一無(wú)菌小棉球開(kāi)放髓腔。

　?。?）急性根尖周炎的應急處理是在局部麻醉下開(kāi)通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖滲出物及膿液通過(guò)根管得到引流，以緩解根尖部的壓力，解除疼痛。應急處理時(shí)應注意：①局部浸潤麻醉要避開(kāi)腫脹部位，否則將引起疼痛和感染擴散，麻醉效果較差。最好行阻滯麻醉。②正確開(kāi)髓并盡量減少鉆磨震動(dòng)，可用手或印模膠固定患牙減輕疼痛。③用過(guò)氧化氫溶液（雙氧水）和次氯酸鈉交替沖洗，所產(chǎn)生的泡沫可帶走堵塞根管的分泌物。④避免過(guò)多使用器械擴大清理根管，因開(kāi)髓引流后即做根管預備，往往使癥狀加重。⑤可在髓室內置一無(wú)菌棉球開(kāi)放髓腔，待急性炎癥消退后再做常規治療。一般在開(kāi)放引流2～3天或以后復診。

　　2．切開(kāi)引流

　　急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下膿腫期應在局部麻醉下切開(kāi)排膿。黏膜下膿腫切排的時(shí)機應該是在急性炎癥的第4～5天，局部有較為明確的波動(dòng)感?？捎帽砻媛樽矸?。不易判斷時(shí)，可行穿刺檢查，如果回抽有膿，即刻切開(kāi)。膿腫位置較深，可適當加大切口，放置橡皮引流條，1d更換1次，直至無(wú)膿時(shí)抽出。通常髓腔開(kāi)放與切開(kāi)排膿可同時(shí)進(jìn)行，也可以先髓腔開(kāi)放，待膿腫成熟后再切開(kāi)。

　　3．消炎止痛，調磨改

　?。?）調磨改：

　　由外傷引起的急性根尖周炎，應調磨改使其降低咬合、減輕功能，得以休息，必要時(shí)局部封閉或理療。通過(guò)磨改，牙髓及根尖周癥狀有可能消除。死髓牙治療也應常規調磨改，除緩解癥狀外，還可以減少牙縱折的發(fā)生。

　?。?）消炎鎮痛：

　　一般可采用口服或注射的途徑給予抗生素類(lèi)藥物或鎮痛藥物，也可以局部封閉、理療及針灸止痛。局部可使用清熱、解毒、消腫、止痛類(lèi)的中草藥，以加速癥狀的消退?？诜偼此帉ρ浪柩缀透庵苎子幸欢ㄦ偼葱Ч?，但在劇烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖膿腫，只有局部麻醉下開(kāi)髓引流或切開(kāi)排膿才能有效地止痛。鎮痛藥可以局部使用，如將浸有樟腦酚或丁香油酚類(lèi)鎮痛藥的小棉球放在才引起髓炎的深齲洞中。

　　四、根管治療術(shù)

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