乳牙齲病是最常見(jiàn)的兒童口腔疾病之一，當其繼續發(fā)展時(shí)，可能造成牙髓感染。根據其牙髓感染程度不同，采用的牙髓治療方式也有所差異。本文就乳牙的牙髓治療進(jìn)行綜述。

　　關(guān)鍵詞：

　　乳牙；活髓保存治療；牙髓摘除術(shù)

　　齲病是一種細菌感染性疾病，能夠引起牙齒結構的破壞，當其累及并透過(guò)牙本質(zhì)時(shí)就會(huì )有牙髓感染的可能。隨著(zhù)疾病的持續發(fā)展，牙冠組織結構大部分被破壞，最終導致根尖周病，造成乳牙早失。乳牙早失不僅會(huì )影響患兒的咀嚼及美觀(guān)功能，還會(huì )導致后期錯牙合畸形的發(fā)生。因此，牙髓治療是保證牙列完整性的一種較為重要的方式。根據牙髓活力及受感染情況，可以將乳牙的牙髓治療分為活髓保存治療和牙髓摘除術(shù)［1］。

　　1、活髓保存治療

　　活髓保存治療是指當牙齒發(fā)生齲損或受到外界刺激時(shí)，維持受損牙髓組織活性的治療方式，目的是刺激修復性牙本質(zhì)生成，保留健康牙髓組織并維持牙髓活性，從而保存牙齒正常生理功能。對于無(wú)牙髓炎癥或可復性牙髓炎的患牙，治療預后取決于以下3個(gè)因素：（1）感染源是否完全清除；（2）所用生物醫學(xué)材料是否能夠誘導牙本質(zhì)再生；（3）冠部是否得到嚴密封閉以防止微滲漏及細菌再進(jìn)入。根據牙髓是否暴露及感染程度，可將其進(jìn)一步細分為乳牙間接牙髓治療、直接蓋髓術(shù)和乳牙牙髓切斷術(shù)。

　　1.1間接牙髓治療其原理是盡可能減少深層牙本質(zhì)中的細菌數量，通過(guò)修復材料的嚴密封閉使殘留細菌失去活性達到保護牙髓不受感染的目的。主要用于深齲近髓但無(wú)牙髓變性癥狀的乳牙。在大多數學(xué)者提倡二次去腐治療患牙的同時(shí)，尚有學(xué)者仍堅持一次法（一次性盡可能去除齲損組織，之后進(jìn)行永久修復）完成修復過(guò)程。

　　Maltz等［2］研究發(fā)現，當大部分齲損組織被去除后，細菌數量會(huì )大幅度減少，隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)以及覆蓋于剩余牙本質(zhì)表面的蓋髓材料和充填材料的嚴密封閉，牙髓感染的機會(huì )也會(huì )降到最低。并且他們通過(guò)臨床試驗隨訪(fǎng)19～30個(gè)月后發(fā)現，一次法成功率為95.45%，高于二次法的80.85%。Innes等［3］研究發(fā)現，在治療無(wú)癥狀深齲患牙時(shí)，生物性治療（不完全去除齲損組織）與完全去除齲損組織的治療方式相比，在患牙發(fā)生牙髓感染和保存時(shí)間方面并無(wú)顯著(zhù)差異，但不完全去齲可明顯減少露髓發(fā)生率，降低了76%的露髓風(fēng)險。因此，國內外很多專(zhuān)家建議在治療深齲患牙時(shí)行不完全去齲法以達到保存患牙生物學(xué)功能的目的［4］。

　　有報道稱(chēng)，乳牙間接牙髓治療成功率可高于90%［5］，但由于所使用的蓋髓材料不同，成功率也會(huì )有所差異。LeyeBenoist等［6］通過(guò)隨機臨床試驗比較礦物三氧化物凝聚體（MTA）和氫氧化鈣類(lèi)藥物（Dycal）作為蓋髓材料蓋髓后修復性牙本質(zhì)形成的厚度，間接比較二者性能。3個(gè)月時(shí)，MTA和Dycal作用下，修復性牙本質(zhì)厚度分別增加0.121mm和0.136mm，成功率則分別為93%和73%；6個(gè)月時(shí)在兩種材料作用下，修復性牙本質(zhì)厚度分別為0.235mm和0.221mm，成功率則分別為89.6%和73%。George等［7］也進(jìn)行了同樣的研究，且同樣認為MTA的效果較Dycal為佳，更加適用于間接牙髓治療。但MTA仍具有許多缺點(diǎn)需要改進(jìn)，過(guò)長(cháng)的硬化時(shí)間造成臨床治療的不便、操作上技術(shù)敏感性較高、價(jià)格過(guò)于昂貴及可能會(huì )使牙齒變色等問(wèn)題都造成MTA臨床應用上的限制，使得其臨床普及率目前并不高。Dycal目前仍然是間接牙髓治療中最常見(jiàn)的材料。

　　1.2直接蓋髓術(shù)是指通過(guò)將生物材料覆蓋于暴露牙髓的表面，促進(jìn)穿髓孔處修復性牙本質(zhì)形成，從而達到保護牙髓的目的［8］。直接蓋髓術(shù)是最傳統的治療方法之一，適用于機械性露髓或外傷露髓患牙，且露髓孔小于1mm，牙髓活力正常，無(wú)任何牙髓變性癥狀或體征。

　　但直接蓋髓術(shù)一般不推薦用于乳牙。雖然有氫氧化鈣應用于各種活髓治療術(shù)的成功病例報道［9-10］，且氫氧化鈣可以誘導牙本質(zhì)橋的生成，但組織學(xué)研究顯示其誘導生成的牙本質(zhì)橋并不完整且多孔洞；同時(shí)由于氫氧化鈣的高溶解性，其與牙本質(zhì)間缺乏黏著(zhù)性，無(wú)法提供良好封閉性以抵抗細菌的微滲漏，后續發(fā)生細菌再侵入的風(fēng)險極高。還有學(xué)者認為，未分化的間充質(zhì)細胞被蓋髓材料刺激后會(huì )分化為破牙質(zhì)細胞，導致根管內吸收，增加牙根斷裂的可能［11］。

　　1.3乳牙牙髓切斷術(shù)是指將冠部已經(jīng)受到感染的牙髓切除，通過(guò)牙髓切斷藥物保存根部牙髓組織活性，進(jìn)而保存患牙。它是無(wú)癥狀深齲露髓患牙的一種重要治療方式，其臨床成功率可達83%～100%［12-16］。由于所使用的牙髓切斷藥物不同，成功率會(huì )有所差異。近年來(lái)，人們對牙髓切斷術(shù)的研究越來(lái)越多，有非藥物性的，如激光法牙髓切斷術(shù)；有藥物性的，如甲醛甲酚（FC）、硫酸亞鐵（FS）、氫氧化鈣制劑、戊二醛（GA）、MTA、次氯酸鈉（NaOCl）、骨形成蛋白（BMP）等。根據治療目的的不同，又可將牙髓切斷術(shù)分為3個(gè)類(lèi)型：失活、保存和再生療法。

　　失活即使牙髓斷面上層牙髓組織發(fā)生壞死，而其下方存留組織保持活性，可選用FC、GA等藥物以及激光牙髓切斷術(shù)等。據報道，FC成功率為70%～98%，一直是牙髓切斷術(shù)中的常用藥物，但其刺激性也較大，且FC具有半抗原性，可能導致根尖周及牙周組織的免疫反應。也有學(xué)者質(zhì)疑FC的全身性作用，如潛在致癌性、細胞毒性等，這些均限制了其廣泛應用［17］；但Milnes等［18］通過(guò)對甲醛藥物動(dòng)力學(xué)和致癌性的研究表明，在乳牙牙髓治療中小劑量FC的致癌性可以忽略不計。GA是一種組織固定劑，由于它具有刺激性小、毒性低的特點(diǎn)，因而被作為FC的替代藥物。Havale等［19］對FC、GA和FS的牙髓切斷臨床效果進(jìn)行比較，三者臨床成功率分別為86.7%、100%和96.7%，影像學(xué)成功率分別為56.7%、83.3%和63.3%，因此認為GA在牙髓切斷術(shù)中是較為滿(mǎn)意的FC替代藥物。

　　激光治療（electrosurgery，ES）的應用越來(lái)越受到臨床醫生的關(guān)注。Toomarian等［20］對48顆幼犬牙齒進(jìn)行水激光牙髓切斷術(shù)與FC活髓切斷術(shù)療效對比研究。采用光學(xué)顯微鏡觀(guān)察，結果顯示水激光組較FC組有明顯的組織學(xué)恢復。Farrokh等［21］在乳牙牙髓切斷術(shù)臨床試驗中發(fā)現，ES、FC和FS的成功率分別為83.3%、82.1%和87.5%。因此，同傳統藥物治療相比，激光療法行牙髓切斷術(shù)也是一種適宜的臨床選擇。

　　保存是將對剩余牙髓組織的傷害降到最低，從而最大程度地保存根髓活性，但修復過(guò)程沒(méi)有修復性牙本質(zhì)的形成。所使用的牙髓切斷藥物主要包括FS和NaOCl。據報道，FS的臨床成功率為88%～97%。Peng等［14］對FC與FS在牙髓切斷術(shù)中的臨床效果進(jìn)行比較，發(fā)現兩者的臨床及影像學(xué)療效相似。但FS比較穩定，應用于口腔醫學(xué)，目前還未有關(guān)于其副反應的報道。因此，FS可能是FC較好的替代品。由于NaOCl具有抗菌性、組織溶解性等，因而常被用作牙髓治療的沖洗液以去除根管內碎屑。近些年越來(lái)越多的研究都集中于NaOCl在乳牙牙髓切斷術(shù)中作為覆蓋于牙髓表面藥物的臨床療效。Haghgoo等［22］選取22顆患牙進(jìn)行NaOCl和FC的牙髓切斷術(shù)，2個(gè)月后拔除患牙進(jìn)行組織病理學(xué)分析，觀(guān)察術(shù)后牙髓炎癥的發(fā)生情況及牙本質(zhì)橋的形成情況。結果提示，NaOCl組的臨床和影像學(xué)成功率分別為100%和76%，但由于NaOCl的濃度不同，所產(chǎn)生的效果亦不相同，所以還需更多的研究對其長(cháng)期效果進(jìn)行驗證。

　　再生是通過(guò)生物相容性藥物（如MTA、氫氧化鈣制劑等）覆蓋于牙髓斷面以保存剩余牙髓的活性，并誘導牙髓干細胞分化產(chǎn)生第三期牙本質(zhì)的過(guò)程。據報道，氫氧化鈣制劑的成功率為46.1%～87.5%［15，23］，MTA的成功率為93%～97%［23］。MTA具有一定的生物活性，可誘導牙髓細胞極化和分泌礦化基質(zhì)，形成修復性牙本質(zhì)，從而大大提高蓋髓術(shù)的成功率。除此之外，MTA具有強堿性、抗菌性、封閉性（可防微滲漏）、生物相容性等特性［24］。因此，其總體成功率要高于氫氧化鈣制劑。

　　氫氧化鈣制劑直接接觸牙髓后，表層牙髓組織發(fā)生凝固性壞死，壞死下方則出現炎癥反應，誘導牙髓細胞分化為成牙本質(zhì)樣細胞并分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，調控牙髓細胞成牙本質(zhì)向分化，形成修復性牙本質(zhì)；牙本質(zhì)橋的形成保存了牙髓的活力。但也有關(guān)于氫氧化鈣作為蓋髓劑引起牙根內吸收的報道［25］。Shirvani等［26］對MTA與氫氧化鈣在乳磨牙牙髓切斷術(shù)中的應用研究發(fā)現，MTA作為牙髓切斷藥物的臨床療效要優(yōu)于氫氧化鈣。

　　近年來(lái)，學(xué)者對生物醫學(xué)陶瓷的研究越發(fā)深入，期望通過(guò)與材料的生物相容性作用重建被破壞的牙髓組織，也有不同的產(chǎn)品問(wèn)世，主要分為牙髓病修復性材料（如Bioaggregate）及生物牙本質(zhì)修補材料（如Biodentine等）。Shayegan等［27］比較了將Biodentine、白色MTA和FC作為豬乳牙斷髓后的蓋髓材料，以及使用Biodentine、白色MTA和氫氧化鈣作為直接蓋髓材料后牙髓組織的反應，認為Biodentine和白色MTA具有同樣的生物相容性，都適合作為豬乳牙的蓋髓材料。

　　綜上所述，乳牙活髓保存治療的成功與否不僅取決于牙髓感染程度的準確判斷，所使用蓋髓材料的正確選擇也很重要。無(wú)論使用氫氧化鈣還是MTA等鈣硅生物材料，清除炎癥與感染的牙髓組織，保留健康牙髓才是成功治療的關(guān)鍵。臨床上，由于乳牙牙髓狀態(tài)不易判斷且牙髓切斷術(shù)后并發(fā)癥較多，如乳牙滯留、根尖周炎等，時(shí)常需要二次治療，包括牙髓摘除術(shù)或患牙拔除后間隙保持等，使得很多臨床醫生在首次治療時(shí)就放棄較為保守的牙髓保存治療。

　　2、牙髓摘除術(shù)

　　牙髓摘除術(shù)主要的治療對象是患牙為活髓時(shí)，冠部牙髓感染進(jìn)入根管內牙髓組織，表現為牙髓充血的癥狀，患牙有（或無(wú)）疼痛史，但根管內部無(wú)壞死（化膿）的表現。此外，患牙亦無(wú)牙周膜間隙增寬及根尖周疾病。治療時(shí)，用拔髓針將牙髓去除，之后進(jìn)行根管預備、根管沖洗和根管充填等。有學(xué)者認為，還可根據牙髓感染發(fā)展程度的不同，將其分為牙髓摘除術(shù)和根管治療術(shù)［28］。

　　根管治療術(shù)主要是針對牙髓已經(jīng)壞死、有（或無(wú)）瘺管形成等癥狀的根尖周炎患牙而言。由于乳磨牙髓室和根管系統形態(tài)學(xué)結構的復雜性及乳牙牙根存在生理性根吸收現象，對于其牙髓治療的徹底性是一個(gè)很大的挑戰，即便進(jìn)行完善的根管治療，仍有部分患牙出現術(shù)后再次感染［29］。DentistryforChildandAdolescent一書(shū)中提到，對于已經(jīng)發(fā)育完成的第一乳磨牙而言，由于其根管較小，以至于即使最小的拔髓針也不能進(jìn)入其內［30］。若是不能徹底沖洗根管內的壞死物質(zhì)、對根管進(jìn)行消毒，未用無(wú)菌根充材料進(jìn)行充分充填，牙髓的治療過(guò)程很可能會(huì )失敗。如果乳牙的根管是可進(jìn)入的，并且其周?chē)幸欢ǖ恼９墙M織支持，那么對于死髓牙就可以進(jìn)行牙髓治療。但國際上對有根尖周疾病患牙治療方式的選擇問(wèn)題上還未達到統一的認知。

　　不管是牙髓摘除術(shù)還是根管治療術(shù)，其治療過(guò)程中都要求使用橡皮障，完全揭除髓室頂并去除所有髓室及根管內容物，治療過(guò)程中要防止感染物質(zhì)溢出根尖孔。無(wú)菌樟腦酚或1∶5濃度FC無(wú)菌濕潤棉球置于髓室內，氧化鋅糊劑暫封。復診時(shí)，去除暫封物及棉球，若患牙仍無(wú)任何不適癥狀，即可進(jìn)行根管預備，3%的雙氧水或0.5%～2%的次氯酸鈉溶液沖洗根管，無(wú)菌紙捻干燥根管，進(jìn)行根管充填，最后預成冠修復。但若患牙出現疼痛癥狀，或在去除暫封物和棉球之后有滲出，就要對患牙根管重新進(jìn)行沖洗，重復之前的治療。若連續2次復診仍有不適，則建議拔除后缺隙保持。

　　常用的根管充填藥物有氧化鋅丁香油糊劑（ZOE）、氫氧化鈣碘仿糊劑（Vitapex、Metapex）等。Asokan等［31］對ZOE、Vitapex、Metapex在乳牙根管充填中的密封效果進(jìn)行評價(jià)。結果發(fā)現，ZOE組治療成功率為84%，Metapex組為88%，Vitapex組為95%，差異有統計學(xué)意義。Metapex與Vitapex的功能成分相似，臨床中發(fā)現，Metapex的質(zhì)地較稀薄，不易完全充填于根管，且充填不能超出根尖，操作較難；而Vitapex中的硅油具有潤滑作用，可使其完全充填于根管。

　　Aminabadi等［32］研究發(fā)現，第二乳磨牙比第一乳磨牙根管更易進(jìn)入，并且可以進(jìn)行比較徹底的根管治療術(shù)。除此之外，其他的一些研究已經(jīng)考慮在乳牙治療中使用超聲［33］及根尖定位儀［34］。如果骨組織不再具有支持功能，那么牙髓治療的成功率會(huì )有所降低。針對這類(lèi)患牙，建議拔除后制作間隙保持器以免影響后繼恒牙萌出。

　　乳牙是人類(lèi)的第一副牙齒，雖然最終要被恒牙所替換，但保存乳牙牙髓活力，保存患牙，維持牙齒正常替換對于后繼恒牙列以及頜面部的發(fā)育都有重要的意義。對于牙髓治療方法的選擇上，仍持不同意見(jiàn)。即使美國兒童牙科學(xué)會(huì )（AAPD）牙髓治療指南中有關(guān)牙髓治療的研究也并不適用于所有乳牙患牙。作為兒童口腔專(zhuān)業(yè)的醫生，我們要根據具體情況選擇較合適的牙髓治療方式，最大限度地保存乳牙生物活性，從而最大程度實(shí)現牙列的正常替換過(guò)程。