醫學(xué)倫理的核心是醫患關(guān)系的倫理，近年日趨完善的知情同意書(shū)制度是醫學(xué)倫理的巨大進(jìn)步。然而，在實(shí)踐知情同意書(shū)制度的過(guò)程中，醫患關(guān)系的不平等性或多或少表現在知情同意書(shū)的倫理行為上。“知情同意書(shū)”倫理問(wèn)題多多，有朋友問(wèn)“解藥在哪里？”筆者結合自己多年的醫院職業(yè)管理體會(huì )略作分析，以供探討。

　　不完全的知情與不得已的同意

　　知情同意的關(guān)鍵要素是知情和同意。但在尚未形成家庭醫生的醫療保健制度下，醫患雙方對于醫學(xué)知識的不對稱(chēng)，醫生的健康教育職能履行和醫學(xué)科普能力均不到位的情況下，患者不可能完全知情。在這種情況下，醫生已經(jīng)決定的醫療行為，患者只能是不得已的同意。按照北京大學(xué)醫學(xué)倫理與法律研究中心副主任王岳的說(shuō)法，“特別是在醫療實(shí)踐中的‘知情同意’制度，將重心放在了‘同意’上，而且還錯誤地認為‘知情同意’制度可以免除醫院的責任，于是知情同意書(shū)寫(xiě)得酷似‘生死狀’，從第一條到最后一條幾乎都是免責條款，讓患者望而卻步。”

　　單向告知及告知對象的不完整

　　在目前國內的臨床實(shí)踐中，往往是醫生單方面的告知，待告知履行完畢后遂詢(xún)問(wèn)患者是否聽(tīng)懂和理解，如果患者沒(méi)有問(wèn)題，遂簽署知情同意書(shū)。但是有不少的案例，患者在手術(shù)或治療后起訴醫院，理由是當時(shí)醫生的告知并未讓自己真正理解。另外，由于多由患者本人被告知，家庭成員并不知情。一旦出現醫療糾紛，更多的是患者家屬前來(lái)理論。如果除了患者本人，也吸納患者家屬全權代表或家庭醫生參與告知，則醫學(xué)倫理更趨于規范。

　　父權式醫患關(guān)系結構影響

　　知情同意書(shū)制度是較典型的父權式醫療文書(shū)。首先，醫院根據法律法規或自身利益要求患者簽署。其次，盡管不少患者借助互聯(lián)網(wǎng)來(lái)搜索與自己疾病相關(guān)的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)知識，但由于公立醫院醫務(wù)人員工作繁忙，時(shí)間有限，外加思維定勢，醫務(wù)人員仍然習慣于“父權式醫患關(guān)系”對待患者，譬如“我為你好，你聽(tīng)我的，不要問(wèn)那么多問(wèn)題，按我說(shuō)的做就是了”。第三，醫療模式仍是生物醫學(xué)模式下主導下的單向醫療，而缺乏與之適應社會(huì )醫學(xué)模式下的健康教育配套。如果每個(gè)患者在住院過(guò)程中，每天或每個(gè)階段先有與疾病診療相應的健康教育內容，知情同意才有可能成為一個(gè)平等的“朋友式”醫患交流制度。

　　虧欠患者一份副本

　　知情同意書(shū)目前只有一份保存在病歷中?；颊咧皇强催^(guò)之后簽字便交回去了。在病歷都不能讓患者及家屬方便查問(wèn)的制度下，知情同意書(shū)很難成為一個(gè)有醫患契約關(guān)系的文本。

　　王岳曾談及許多建設性的改進(jìn)舉措。筆者覺(jué)得最為核心的是建立和普及家庭醫生制度，通過(guò)社區衛生服務(wù)普及家庭醫生，讓每個(gè)家庭擁有屬于自己的家庭醫生，家庭醫生能自覺(jué)維護患者的就診權利。其次，醫院要全面推行社會(huì )醫學(xué)模式，把健康教育真正納入到全程醫療服務(wù)中來(lái)，走在醫療行為的前面，培養專(zhuān)職健康教育醫師和護士，專(zhuān)業(yè)做好患者的健康教育工作。知情同意書(shū)簽訂時(shí)，不只是醫療行為執行者主持，而應有專(zhuān)職健康教育醫務(wù)人員參與，形成知情同意的第三方機制。最后加強醫學(xué)倫理規范管理，把醫學(xué)倫理管理納入到醫院人文建設中來(lái)，醫院倫理委員會(huì )不僅僅是解決一些個(gè)案的醫學(xué)倫理問(wèn)題，而首先要規范包括知情同意書(shū)等所有醫療行為的倫理檢查和倫理規范設計。