近年來(lái)，在胃輕癱的病理生理機制和治療措施方面有了不少新進(jìn)展，包括飲食、藥物以及針對幽門(mén)的介入措施，美國梅奧診所的Camilleri博士對此進(jìn)行了系統綜述，文章在線(xiàn)發(fā)表于近期的ClinicalGastroenterologyandHepatology雜志上。

　　胃輕癱的概念

　　胃輕癱是指以胃排空顯著(zhù)延緩為特征同時(shí)不伴有機械性梗阻的臨床綜合征，主要表現為早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐、腹脹和上腹痛。

　　糖尿病、手術(shù)、特發(fā)性及病毒感染為胃輕癱的常見(jiàn)原因，較少見(jiàn)的原因包括神經(jīng)功能障礙性疾病如帕金森病、副腫瘤綜合征以及硬皮病。

　　胃輕癱的動(dòng)力紊亂機制

　　胃輕癱的患者存在平滑肌、腸道固有神經(jīng)、外源性自主神經(jīng)或腸道間質(zhì)細胞Cajal細胞的功能異常。然而，不同病理機制引起的病理生理紊亂幾乎是一致的。

　　肌病障礙是典型的浸潤性疾病，如硬皮病或淀粉樣變性；退行性疾病如內臟肌??；或線(xiàn)粒體細胞病。當上述疾病引起胃輕癱時(shí)，多為更廣泛的動(dòng)力障礙，影響消化道其他區域，如小腸、食管及食管下括約肌。

　　胃輕癱患者的胃排空延緩常與胃竇遠端動(dòng)力不足、幽門(mén)痙攣以及小腸動(dòng)力障礙有關(guān)。胃排空的測量無(wú)法區分神經(jīng)源性與肌源性疾病，需行系統性、血清學(xué)及病理活組織檢查來(lái)鑒別潛在疾病。

　　一般情況下，幽門(mén)痙攣常伴有胃竇動(dòng)力不足。餐后胃竇動(dòng)力下降可通過(guò)延長(cháng)滯后期來(lái)延緩固體食物的胃排空。十二指腸動(dòng)力障礙往往阻礙胃排空，但不延長(cháng)滯后期。在胃輕癱患者中，禁食一段時(shí)間后行胃鏡檢查?？砂l(fā)現胃內食物潴留。

　　胃輕癱的新診斷方法

　　目前，仍廣泛應用閃爍掃描術(shù)來(lái)檢測胃排空。低脂（2%）的雞蛋清餐因其標準化的程序、方法及正常值而成為檢測胃排空的標準餐，而含有30%脂肪、熱量為320kcal的餐亦可作為替代方案。在進(jìn)餐后4小時(shí)前者殘留10%以上、后者殘留25%以上則認為胃排空顯著(zhù)延緩。

　　上述方法雖已經(jīng)證實(shí)，但仍有明顯缺陷，即患者需接受輻射以及需要特殊設備。

　　近期，美國食品與藥物管理局（FDA）批準了無(wú)線(xiàn)動(dòng)力膠囊，可通過(guò)食物進(jìn)入十二指腸時(shí)PH值的驟然改變來(lái)檢測胃排空的時(shí)間，并應用穩定的同位素來(lái)非侵入性地檢測胃排空而不增加輻射。

　　通過(guò)在充滿(mǎn)13CO2的房屋中培養藍藻及螺旋藻從而將13C合并到固體餐中，從胃排空后，螺旋藻可在小腸近端吸收、在肝臟代謝、有肺分泌，最終表現為呼出氣中的13CO2值超過(guò)基線(xiàn)。

　　該試驗假定13CO2分泌的限速步驟為胃排空13C標記的試驗餐，然而，在存在吸收不良以及肝肺疾病時(shí)可能并不準確。與閃爍掃描術(shù)相比較，該試驗的特異性為80%，敏感性為89%。

　　飲食建議

　　基于大量的臨床經(jīng)驗和觀(guān)察，Parkman及其同事可激發(fā)癥狀的食物以及可被胃輕癱患者耐受的食物。一項納入45例患者的研究結果顯示，可激發(fā)癥狀的食物，如橙汁、炸雞、卷心菜、橙子、香腸、胡椒、披薩、洋蔥、番茄汁、生菜、咖啡、薩爾薩辣醬、西蘭花、培根和烤牛肉等，多數為高脂、酸性、辛辣及粗糧為主的食物。

　　高脂固體飲食可顯著(zhù)加重胃輕癱患者的總體癥狀。然而，梳打餅干、果凍以及全麥餅干卻可在一定程度改善癥狀，此外，胃輕癱患者可較好地耐受12種食物，分別為姜汁汽水、無(wú)麩質(zhì)食物、茶、紅薯、椒鹽餅干、白鰱魚(yú)、清湯、鮭魚(yú)、土豆、白米、冰棒和蘋(píng)果醬。

　　在過(guò)去的30年間，患者接受的飲食建議多是基于生理學(xué)原理而非證據。然而，一項隨機對照試驗（RCT）證實(shí)顆粒狀大小的飲食可減少糖尿病性胃輕癱患者的上消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、餐后飽脹感、反流和燒心）。

　　藥物治療

　　目前用于治療胃輕癱的藥物主要為多巴胺D2受體拮抗劑，甲氧氯普胺為唯一一個(gè)FDA批準用于胃輕癱的藥物，且推薦療程不超過(guò)12周。多潘立酮也是一種多巴胺D2受體拮抗劑，也可用于治療胃輕癱，但需向FDA提交申請。

　　由于甲氧氯普胺可引起遲發(fā)性運動(dòng)障礙，FDA對其提出了黑框警示，但實(shí)際上不自主運動(dòng)尤其遲發(fā)性運動(dòng)障礙的發(fā)生率很可能被高估了。

　　一項包含285例受試者（71%為女性）的多中心雙盲研究證實(shí)甲氧氯普胺噴鼻可減輕女性糖尿病性胃輕癱患者的癥狀，但對男性無(wú)效。

　　病例對照研究顯示多潘立酮可增加心源性猝死的風(fēng)險，尤其在QT間期延長(cháng)的患者，因此，其應用在歐洲已受限。

　　大環(huán)內酯類(lèi)抗生素是胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，雖然未被批準用于胃輕癱，但紅霉素和阿奇霉素在臨床實(shí)踐中仍有應用。上述藥物可改善胃排空，但由于其下調胃動(dòng)素受體，可發(fā)生快速耐受，多于治療2周后開(kāi)始出現。

　　止吐藥與促動(dòng)力劑合用可通過(guò)影響細胞色素酶P450從而影響藥物濃度、增加藥物毒性。紅霉素主要通過(guò)細胞色素酶P450CYP3A代謝，許多常用藥物可通過(guò)抑制CYP3A的活性從而增加紅霉素的血藥濃度，增加室性心律失常與猝死的風(fēng)險。

　　綜上，目前的藥物治療尚無(wú)法滿(mǎn)足胃輕癱患者的需求，因此，需不斷研制新的藥物來(lái)改善目前的狀況。下面為大家介紹可能用于治療胃輕癱的新藥物。

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　　新型胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑

　　由于該類(lèi)藥物的快速耐受性及易與其他藥物發(fā)生相互反應的傾向性，急需新的選擇性更高的藥物出現。一種正在進(jìn)行II期藥物臨床試驗的藥物GSK962040有較好的應用前景，因其可通過(guò)激活β-抑制蛋白途徑來(lái)誘導胃動(dòng)素受體的增加，增加受體從失敏感狀態(tài)快速恢復的能力。

　　GSK962040可在清醒的狗身上誘發(fā)位相性收縮并增加胃腸道動(dòng)力，相對胃底與十二指腸，更能在胃竇調整膽堿能活性。

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　　胃饑餓素受體激動(dòng)劑

　　RM-131是一種五肽的胃饑餓素受體激動(dòng)劑，可在大鼠和健康的靈長(cháng)類(lèi)動(dòng)物中改善術(shù)后的胃腸梗阻以及胃排空延緩，該藥物可在2型及1型糖尿病患者中加速固體的半排空時(shí)間，II期藥物臨床試驗顯示，RM-131可改善1型糖尿病患者的胃排空及上消化道癥狀。

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　　新型5-HT4受體激動(dòng)劑

　　在過(guò)去，非選擇性的5-HT4受體激動(dòng)劑如西沙比利廣泛應用于上消化道疾病，由于其可作用于心肌細胞的離子通道（延遲整流鉀離子通道）而引起罕見(jiàn)的心律失常。而新的促動(dòng)力劑有更高的選擇性，對胃腸道的特異性也更高，對心肌細胞鉀離子通道的影響更小。

　　Carbone等的一項初步研究結果顯示，普蘆卡必利可有效改善胃輕癱患者癥狀。

　　維司曲格也是一種5-HT4受體激動(dòng)劑，已被證實(shí)在慢性便秘患者中有效，并在4-9天的治療期后可加速胃排空，目前正在臨床試驗階段。

　　YKP10811是新型本甲酰胺衍生物，在功能性便秘患者中，10～20mg的劑量可加速胃排空。

　　針對幽門(mén)的治療措施

　　針對幽門(mén)的治療措施主要是基于觀(guān)察到胃輕癱的患者存在幽門(mén)痙攣，下面為大家一一介紹具體治療措施。

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　　幽門(mén)內注射肉毒桿菌毒素

　　應用肉毒桿菌毒素來(lái)治療幽門(mén)痙攣有良好的理論基礎，因為肉毒桿菌毒素可直接抑制平滑肌收縮?；陔S機對照試驗的結果，有關(guān)指南并不推薦將幽門(mén)內注射肉毒桿菌毒素用于治療胃輕癱。

　　然而，多個(gè)小型觀(guān)察性研究結果顯示，幽門(mén)內注射肉毒桿菌毒素可改善胃排空及相關(guān)癥狀，一項納入179例患者的回顧性單中心研究顯示，51.4%的患者在接受該治療后的1-4月癥狀改善，200單位的效果優(yōu)于100單位，并且在女性、年齡<50歲者及特發(fā)性胃輕癱患者中效果更加顯著(zhù)。此外，有73.4%的患者對第2次注射有臨床反應。

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　　內鏡下幽門(mén)支架置入術(shù)

　　一項小型、開(kāi)放標簽的試驗研究了經(jīng)幽門(mén)放置雙層全覆膜自膨式金屬支架的有效性，尤其是在頑固性胃輕癱的患者中。

　　將導絲放至十二指腸遠端，并應用傳送系統經(jīng)導絲放置支架，放置支架的過(guò)程在內鏡直視下完成，將近端側翼置于幽門(mén)處，遠端側翼置于十二指腸乳頭近端。

　　技術(shù)成功率為98%，行內鏡下縫合固定支架后在平均隨訪(fǎng)期為146天時(shí)獲得最好效果，但仍有52%的患者發(fā)生支架移位。雖然數據尚不完整，但在足夠的隨訪(fǎng)期后有75%的患者的胃排空有所改善，相比以疼痛為主的患者而言，在以惡心和/或嘔吐為主的患者中效果更優(yōu)。

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　　腹腔鏡下幽門(mén)成形術(shù)

　　既往文獻報道幽門(mén)成形術(shù)聯(lián)合空腸管的置入來(lái)進(jìn)行營(yíng)養支持可能改善胃輕癱的癥狀。近期，一項納入46例患者的回顧性研究結果顯示，腹腔鏡下幽門(mén)成形術(shù)使得60%的患者的胃排空恢復正常，而胃輕癱主要癥狀指數顯著(zhù)降低。

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　　胃-經(jīng)口內鏡下肌切開(kāi)術(shù)（G-POEM）

　　美國和歐洲都曾對G-POEM進(jìn)行過(guò)個(gè)案報道，目前其經(jīng)驗已擴展到應用于術(shù)后迷走神經(jīng)損傷引起的胃輕癱。

　　一項包含7例胃輕癱患者的病例系列結果顯示，G-POEM術(shù)后惡心與上腹部燒灼感的癥狀可顯著(zhù)改善，但嘔吐、早飽、餐后飽脹感和疼痛卻無(wú)明顯改善，其中5例患者固體食物的平均半排空時(shí)間由128分鐘降至54分鐘。

　　其他措施

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　　電刺激

　　在美國，電刺激主要用于至少應用1年止吐劑及促動(dòng)力劑仍無(wú)效的糖尿病性和特發(fā)性胃輕癱的患者，關(guān)于胃輕癱的指南推薦可將電刺激應用于有頑固性癥狀的患者，尤其頑固性惡心、嘔吐的患者。糖尿病性胃輕癱的患者癥狀嚴重程度及胃排空均有所改善，但特發(fā)性與術(shù)后的胃輕癱的患者卻無(wú)明顯改善。

　　因此，2014年的NICE指南推薦，目前的證據可充分支持電刺激用于胃輕癱患者。

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　　內鏡下置入電刺激器

　　此項技術(shù)目前尚不成熟，需要進(jìn)一步證實(shí)。