近期，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）發(fā)布了2015年糖尿病醫學(xué)診療標準，對之前的標準進(jìn)行了更新。該標準全文共分為14個(gè)章節，現就微血管并發(fā)癥和足部護理部分摘要如下。

　　糖尿病腎病

　　1.推薦

　?。?）優(yōu)化血糖控制以降低糖尿病腎病風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。

　?。?）優(yōu)化血壓控制以降低糖尿病腎病風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。

　　2.篩查

　　對于病程≥5年的1型糖尿病以及所有2型糖尿病患者，應至少每年定量評估一次尿白蛋白（如尿白蛋白/肌酐比值，UACR）和估算的腎小球濾過(guò)率（eGFR）。

　　3.治療

　?。?）對于血壓和UACR正常（<30mg/g）的糖尿病患者，不建議將ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）用于糖尿病腎病的一級預防。

　?。?）推薦將ACE抑制劑或ARB用于尿白蛋白排泄率輕度升高（30-299mg/d）的患者（妊娠期女性除外），以及尿白蛋白排泄率>300mg/d者。

　?。?）在使用ACE抑制劑、ARB或利尿劑治療時(shí)，應對血肌酐和血鉀水平進(jìn)行監測，觀(guān)察是否出現血肌酐升高或血鉀水平改變。

　?。?）對于出現白蛋白尿的患者，有必要連續監測UACR以評估糖尿病腎病的進(jìn)展。

　?。?）一旦eGFR<60ml/min/1.73m2，應對慢性腎?。–KD）的潛在并發(fā)癥進(jìn)行評估和管理。

　?。?）如果出現不明原因的腎病、治療存在困難或者晚期腎病，應考慮將患者轉至有經(jīng)驗的腎病治療專(zhuān)家。

　　4.營(yíng)養

　　對于糖尿病腎病患者，不建議將膳食蛋白質(zhì)攝入量減至推薦攝入量（0.8g/kg/d）以下，因為這無(wú)助于改善血糖、心血管風(fēng)險或GFR下降的進(jìn)程。

　　視網(wǎng)膜病變

　　1.推薦

　?。?）優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。

　?。?）優(yōu)化血壓控制以降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。

　　2.篩查

　?。?）1型糖尿病成人患者確診后，應在5年內接受眼科醫師或驗光師散瞳條件下的全面眼科檢查。

　?。?）2型糖尿病患者確診后應盡早接受眼科醫師或驗光師散瞳條件下的全面眼科檢查。

　?。?）如果一次或多次眼科檢查未提示視網(wǎng)膜病變，可考慮每2年檢查一次。如果出現糖尿病視網(wǎng)膜病變，1型和2型糖尿病患者應每年接受一次眼科檢查。如果視網(wǎng)膜病變持續進(jìn)展或威脅到視力，應增加檢查頻率。

　?。?）高質(zhì)量的眼底照相可發(fā)現大多數有臨床意義的糖尿病視網(wǎng)膜病變。閱片應由訓練有素的眼科專(zhuān)家進(jìn)行。盡管視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但其不能代替全面眼科檢查。在進(jìn)行過(guò)首次全面眼科檢查后，需根據眼科專(zhuān)家的建議定期復查。

　?。?）對于計劃懷孕或已經(jīng)懷孕的女性糖尿病患者，應進(jìn)行全面眼科檢查并對糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和/或進(jìn)展風(fēng)險進(jìn)行告知。眼科檢查應在妊娠的前三個(gè)月內進(jìn)行，并在整個(gè)妊娠期間和產(chǎn)后1年內密切隨訪(fǎng)。

　　3.治療

　?。?）患者一旦出現任何程度的黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），應立即轉至治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗豐富的眼科醫師。

　?。?）激光光凝治療有助于減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫以及部分嚴重NPDR患者的失明風(fēng)險。

　?。?）抗血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）適用于糖尿病性黃斑水腫的治療。

　?。?）由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險，因此存在視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌。

　　神經(jīng)病變

　　1.所有糖尿病患者均應接受簡(jiǎn)便的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）篩查（如10g尼龍絲試驗）。2型糖尿病和1型糖尿病患者分別在確診時(shí)和確診5年后開(kāi)始進(jìn)行，之后至少每年篩查一次。

　　2.對于晚期疾病患者，應考慮篩查心血管自主神經(jīng)病變（CAN）的癥狀和體征（如體位性血壓變化、靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速）。

　　3.嚴格控制血糖是預防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN以及延緩某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變進(jìn)展的唯一可靠手段。

　　4.通過(guò)評估和治療減輕患者DPN相關(guān)疼痛和自主神經(jīng)病變癥狀，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

　　足部護理

　　1.所有糖尿病患者均應接受每年一次的全面足部檢查以及時(shí)發(fā)現潰瘍和截肢的風(fēng)險因素。足部檢查應包括視診和足部動(dòng)脈搏動(dòng)評估。

　　2.對于存在足部感覺(jué)缺失、足部畸形和足部潰瘍的患者，每次就診時(shí)均應進(jìn)行足部檢查。

　　3.對所有糖尿病患者均應進(jìn)行足部自我保健教育。

　　4.對于存在足部潰瘍以及有高危因素的患者（如透析患者以及伴有Charcot足、既往潰瘍史或截肢患者），推薦進(jìn)行多學(xué)科治療。

　　5.對于吸煙者以及存在保護性感覺(jué)缺失（LOPS）、結構畸形、發(fā)生過(guò)下肢并發(fā)癥者，應轉至足部護理專(zhuān)家進(jìn)行持續性防治和終生監護。

　　6.外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的首次篩查應包括跛行病史和足部動(dòng)脈搏動(dòng)評估。

　　7.對于明顯跛行或踝肱指數（ABI）陽(yáng)性（<0.9）者，應進(jìn)行進(jìn)一步血管評估并考慮鍛煉、藥物和手術(shù)療法。