學(xué)術(shù)交流與培訓相結合”是CDS的特色之一，每年年會(huì )的會(huì )前培訓都是一道“開(kāi)胃大菜”。今日下午，4場(chǎng)會(huì )前培訓并行上映，內容涉及糖尿病篩查、診斷、分型及血糖監測，糖尿病慢性并發(fā)癥的診治，糖尿病治療和胰島素治療。

　　【糖尿病足病的診治與預防】

　　糖尿病足病主要的發(fā)病因素包括感覺(jué)運動(dòng)和自主神經(jīng)病變、周?chē)懿∽?、關(guān)節活動(dòng)受限和局部壓力增加。其他的慢性并發(fā)癥也影響著(zhù)糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。

　　周?chē)杏X(jué)運動(dòng)神經(jīng)病變是90%的糖尿病足潰瘍的主要原因。運動(dòng)神經(jīng)病變導致足部小肌肉的萎縮，引起曲肌與伸肌的失衡，造成鷹爪趾、跖骨頭突起和跖骨腳墊前移。足的這些部位的壓力增加，可以發(fā)生潰瘍。自主神經(jīng)病引起足的汗腺去神經(jīng)化導致皮膚干裂、皮膚萎縮和胼胝形成。小血管的交感神經(jīng)張力降低引起小血管阻力下降，動(dòng)靜脈短路開(kāi)放。

　　糖尿病周?chē)懿∽兊谋憩F與非糖尿病患者相同，間歇性跛行、休息時(shí)疼痛、潰瘍和壞疽是主要的臨床表現。糖尿病患者的膝以下的較小的血管如脛、腓血管是更容易被累及且病變程度嚴重。中層動(dòng)脈鈣化是糖尿病患者常見(jiàn)的血管問(wèn)題，可以在X片上被觀(guān)察到，與增加的心血管死亡率明顯相關(guān)，與糖尿病腎病有關(guān)，是糖尿病患者死亡的一個(gè)獨立的危險因素。有神經(jīng)病變的糖尿病足病患者中層動(dòng)脈鈣化的程度則明顯加重。足背動(dòng)脈和/或脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)消失或明顯減弱是存在下肢動(dòng)脈病變最簡(jiǎn)單的且可靠的臨床指標，如果同時(shí)存在足部皮溫下降則可進(jìn)一步證實(shí)之。

　　糖尿病足潰瘍的危險人群指的是合并以下情況的糖尿病患者：以前有潰瘍史、周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽?、關(guān)節活動(dòng)受限、足部骨畸形、糖尿病腎病、視力障礙、飲酒過(guò)度的病史、單獨生活的患者、老年患者。

　　糖尿病足保護教育的基本原則：

　　1、沒(méi)有足病危險性的患者僅僅需要一般的有關(guān)足的衛生和鞋襪的知識。

　　2、評估患者足保護的知識。如果患者理解能力有限，就可以邀請其配偶或其他有關(guān)人員參加。

　　3、積極讓患者參與足保護教育。

　　4、檢查足，有問(wèn)題立即報告醫務(wù)人員。

　　5、每次穿新鞋后都要檢查足，購買(mǎi)足趾頭有足夠空間的鞋子，每天在穿鞋前，檢查鞋子里有否異物。

　　6、定期到看足醫，修剪趾甲時(shí)應該水平地剪足趾甲。

　　7、避免燙傷。

　　8、絕不要赤足行走。

　　9、加強隨訪(fǎng)和足保護教育。

　　10、將足保護要點(diǎn)告訴家庭成員和其他的有關(guān)醫務(wù)人員。

　　糖尿病足潰瘍的處理中，減輕足底局部壓力是處理足潰瘍的一項基本原則。每次患者就診時(shí)，均要對胼胝以處理。這不僅僅是為了對潰瘍減壓，也是避免或促進(jìn)足潰瘍愈合的基本措施。有時(shí)判斷糖尿病足潰瘍有否感染很困難。壞死、腐肉和紅斑并不普遍，患者很少有全身的感染癥狀。潰瘍表面的培養往往呈現出多種細菌生長(cháng)的可疑的結果。清創(chuàng )時(shí)刮下的組織培養，特別是深部的外科清創(chuàng )時(shí)，對于了解感染的致病菌有更好的意義。對于潰瘍已經(jīng)深及超過(guò)1度或有穿透性創(chuàng )傷病史，表現為足部紅腫、超過(guò)1個(gè)月持續不愈的患者，應該積極地進(jìn)行足部X線(xiàn)檢查，以及早地發(fā)現骨髓炎。

　　一旦潰瘍愈合，患者仍然處于將來(lái)發(fā)生潰瘍的高度危險中，有關(guān)危險因素的教育、足部護理、足踝外科的治療、合適鞋襪和仔細的隨訪(fǎng)對于預防潰瘍再發(fā)是必要的。

　　深部潰瘍通常是由表淺潰瘍發(fā)展而來(lái)。深部潰瘍的患者應該常規接受足的X線(xiàn)檢查。如果懷疑有骨髓炎，但在X線(xiàn)平片上又不明顯，應該做Tc99m放射性同位素檢查和標志的白細胞掃描，或利用CT和MRI掃描。如果探針觸及骨，這意味著(zhù)患者合并有骨髓炎，應該加強治療。

　　動(dòng)脈旁路手術(shù)在糖尿病患者與非糖尿病患者的效果是相似的。一旦潰瘍愈合，移植物的失敗已經(jīng)不會(huì )導致截肢，因為已經(jīng)愈合的組織對血供的要求明顯地低于潰瘍的組織。血管外科手術(shù)后的保肢率是遠遠高于手術(shù)血管的長(cháng)期開(kāi)通率。

　　對于合并感染的足潰瘍或者深部組織的慢性潰瘍，抗生素的使用是必要的。而且至少在開(kāi)始就應該選用廣譜抗生素，直至明確致病細菌。對于合并嚴重缺血的和/或累及骨組織的感染，抗生素的使用時(shí)間需要延長(cháng)。