慕尼黑時(shí)間9月13日，本報記者在EASD2016現場(chǎng)邀請北京306醫院許樟榮教授對“糖尿病足病篩查、治療和結局”專(zhuān)場(chǎng)亮點(diǎn)進(jìn)行梳理和深度點(diǎn)評。

　　“糖尿病足篩查、治療和結局”專(zhuān)場(chǎng)介紹：聯(lián)合眼、足、腎臟并發(fā)癥篩查，及早檢出糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

　　1.研究介紹

　　英國謝菲爾德大學(xué)Tesfaye教授的大會(huì )發(fā)言題目是“聯(lián)合眼、足、腎臟篩查是及早檢出糖尿病周?chē)窠?jīng)病的有效方法”。

　　作為世界頂尖的糖尿病神經(jīng)病變方面的研究專(zhuān)家，他強調神經(jīng)病變是最為常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥。糖尿病足潰瘍危害性極大。神經(jīng)性壓力性足潰瘍患者的5年的死亡率接近40%，超過(guò)了部分惡性腫瘤，如前列腺癌、乳腺癌和霍奇金病。缺血性糖尿病足潰瘍的5年死亡率更是超過(guò)50%，下肢動(dòng)脈閉塞癥的糖尿病患者的5年死亡率超過(guò)60%。

　　通過(guò)皮膚活檢，新確診的2型糖尿病患者表皮內的神經(jīng)纖維密度、腓神經(jīng)傳導速度和幅度均明顯低于正常對照者。痛性神經(jīng)病患者中，12.5%的患者從不向主治醫師報告其神經(jīng)病癥狀，39.3%的患者從不接受痛性神經(jīng)病的治療。根據英國西北地區的調查，痛性神經(jīng)病即有癥狀和神經(jīng)功能缺失者占到糖尿病患者的21%。

　　為了探討聯(lián)合眼、足、腎臟并發(fā)癥篩查的便宜性及患者的可接受性，為了比較通過(guò)10克尼龍單絲篩查和通過(guò)多倫多神經(jīng)評分系統（TCSS）篩查以及采用Novelpointofcaredevices（POCDs）篩查周?chē)窠?jīng)病的差異并檢查T(mén)CSS與POCDs的相關(guān)性，以及評估漏診的糖尿病痛性神經(jīng)病變患者的漏診情況，作者開(kāi)展了該項研究。

　　患者來(lái)自英國的北部地區醫院和社區醫療中心，這些患者都在參加了眼科的篩查后，閉眼接受了足病方面的篩查，篩查項目包括TCSS（10分鐘）、兩種POCDs檢查即DPN-Check（3分鐘）和Sudoscan檢查（3分鐘）。另外，給予這些患者檢查了HbA1c、尿白蛋白、血肌酐（e-GFR）、血脂等。

　　TCSS評分結論為0-5分為無(wú)神經(jīng)病、6-8分為輕度神經(jīng)病、9-11分為中度神經(jīng)病、等于或大于12分是重度神經(jīng)病。該評分系統與有髓神經(jīng)纖維密度相關(guān)良好，其分值越高，神經(jīng)纖維密度越低。DPN-Check（圖1）和Sudoscan檢查（圖2）已經(jīng)被證實(shí)是非?？煽康暮?jiǎn)單的客觀(guān)的篩查周?chē)窠?jīng)病的方法。

　　180例接受檢查的糖尿病患者中男性占61%，平均年齡為64歲，1型糖尿病為6例，平均HbA1c為61.2（mmol/mol）。周?chē)窠?jīng)病診斷方面，尼龍單絲檢查診斷周?chē)窠?jīng)病的患者為12.4%、TCSS（＞5分）為31.6%、Sudoscan為40%、DPN-check為55%?；颊咧幸酝鶑奈唇邮苓^(guò)足病篩查的為20.5%、未接受過(guò)有關(guān)足病教育的為48.8%；有11.6%的患者為新診斷的痛性神經(jīng)病患者。

　　征求了患者對于這些診斷方面的反饋意見(jiàn)，68%的患者表示強有力的能夠接受，17%為接受，無(wú)所謂接受不接受的11%，未予評論的4%。

　　分析了診斷方法的ROC曲線(xiàn)，Sudoscan診斷的周?chē)窠?jīng)病的敏感性為79%、特異性為60.3%；DPN-check的診斷敏感性和特異性分別為91.2%和72.7%；聯(lián)合應用DPN-check和Sudoscan兩種診斷方面的ROC曲線(xiàn)下面積為88.1，敏感性為94.3%、特異性為62.6%。DPN-check的幅度和速度分別與TCSS相關(guān)良好（r=0.69、0.68）。

　　作者認為，英國的糖尿病截肢率正在增加，社區醫療中心對于糖尿病神經(jīng)病的篩查很不樂(lè )觀(guān)。聯(lián)合眼、足、腎臟病變的篩查是可行的、患者能夠接受的，并能減少患者來(lái)醫院就診次數。10克尼龍單絲的檢查嚴重低估了周?chē)窠?jīng)病的患病率。聯(lián)合POCDs檢測糖尿病周?chē)窠?jīng)病變方法的診斷敏感性超過(guò)94%，且與TCSS診斷方法相關(guān)良好。通過(guò)這種篩查，一是可以及早發(fā)現以往未被確診的痛性周?chē)窠?jīng)病變患者；二是能夠及早將已經(jīng)確診的患者轉診給糖尿病足病醫療服務(wù)團隊；三是能夠讓亞臨床的周?chē)窠?jīng)病變患者及早得到治療、使其多種危險因素得到控制。但是通過(guò)這種及早發(fā)現、及早轉診和及早治療，能否逆轉糖尿病神經(jīng)病變還需要進(jìn)一步觀(guān)察。

　　2.結果解讀

　　上述英國的研究說(shuō)明，聯(lián)合進(jìn)行一次就診完成的糖尿病眼底病、足病和腎臟病的并發(fā)癥篩查會(huì )給糖尿病患者帶來(lái)方便，減少其就診次數，也為及時(shí)發(fā)現和診斷糖尿病并發(fā)癥帶來(lái)機會(huì )。臨床上，通過(guò)最為常用的利用尼龍單絲篩查糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的方法往往低估了神經(jīng)病變的患病率，即容易造成漏診。

　　TCSS篩查周?chē)窠?jīng)病已經(jīng)得到公認，但是耗時(shí)較長(cháng)，較不方便。而采用小型檢查工具來(lái)完成糖尿病周?chē)窠?jīng)病變篩查的聯(lián)合POCDs可以提高篩查的敏感性和特異性。通過(guò)及早發(fā)現和管理糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者，加強對其多種危險因素的控制及其糖尿病足病有關(guān)知識的宣教與管理，防治結合，必然會(huì )降低糖尿病足病的發(fā)生率，從而降低糖尿病患者的致殘率、死亡率和醫療費用。