糖尿病腎臟?。―KD）是慢性腎臟疾?。–KD）的重要病因。由于相當部分內分泌糖尿病醫師對于CKD認識往往不足，當糖尿病伴CKD時(shí)，內分泌糖尿病醫師極易盲目地將其歸因為CKD，而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合并CKD時(shí)，腎臟損害的病因可能是DKD、非DKD（non-DKD）、DKD合并non-DKD。

　　為規范我國DKD篩查與診斷，提高廣大內分泌糖尿病醫師對于DKD的認識，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )組織內分泌與腎臟病學(xué)相關(guān)專(zhuān)家制定了《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專(zhuān)家共識》，發(fā)表于《中華內分泌代謝雜志》2015年5月第31卷第5期。本共識僅局限于內分泌糖尿病醫師診治的DKD患者，不討論已轉入腎病專(zhuān)科診治的患者。

　　DKD的定義

　　DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。臨床上以持續性白蛋白尿和（或）腎小球濾過(guò)率（GFR）進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。

　　DKD的臨床診斷思路

　　明確糖尿病是否合并CKD

　　CKD診斷依據2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）發(fā)布的CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南（表1）。

　　由于目前DKD的臨床診斷缺乏特異性的標準和指標，當糖尿病患者合并CKD時(shí)，應考慮如下。

　　能否肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或者高血糖為CKD的起始病因

　　1型糖尿病患者病程在10年以上，對于大多數患者而言高血糖與CKD的因果關(guān)系可基本確立。因2型糖尿病患者診斷時(shí)機通常較晚，無(wú)法明確具體發(fā)病時(shí)間，且合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風(fēng)濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險因素，甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎，故通過(guò)病程確定高血糖與CKD的關(guān)系較困難。

　　是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變

　　無(wú)論1型還是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則有利于DKD診斷。其中，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。

　　是否存在non-DKD

　　臨床中出現如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：

　?。?）病程較短（1型糖尿?。?0年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；

　?。?）GFR較低或下降過(guò)快；

　?。?）尿蛋白迅速增加或出現腎病綜合征；

　?。?）頑固性高血壓；

　?。?）出現活動(dòng)性尿沉渣；

　?。?）其他系統性疾病的癥狀或體征；

　?。?）給予血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后2~3個(gè)月內GFR下降大于30%；

　?。?）腎臟超聲發(fā)現異常。

　　轉診問(wèn)題

　　若患者不能滿(mǎn)足DKD診斷條件時(shí)，建議僅診斷為糖尿病合并CKD，有困難時(shí)將患者轉診至腎臟專(zhuān)科，并由腎臟病專(zhuān)家進(jìn)一步明確CKD病因。

　　DKD的臨床診斷依據

　　至少具備以下1條：

　?。?）能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。

　?。?）已有病理學(xué)診斷的支持：對于已行腎穿刺病理檢查的患者,如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據，DKD診斷可確立。

　　DKD腎臟受損的評估

　　當DKD的臨床診斷確立后應進(jìn)行全面的腎臟受損情況評估，評估內容為：

　　DKD腎小球受累的分期

　　分為臨床期與病理期。

　?。?）臨床分期：對于DKD的臨床分期推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南中提出的病因-腎小球濾過(guò)率-白蛋白尿（CGA）分期。

　?。?）DKD腎小球病變病理分級：糖尿病伴DKD一般無(wú)需作病理診斷，若已獲得腎臟穿刺活檢標本，建議進(jìn)行腎小球病理分級。

　　DKD腎小管受累的臨床評估

　　推薦對DKD患者的腎小管受累情況也進(jìn)行臨床評估?？梢罁卺t院條件，選擇如尿α1微球蛋白（α1-MG）等指標檢測。

　　腎臟形態(tài)評估

　　為了全面評估DKD同時(shí)排除non-DKD，推薦常規行腎臟的影像學(xué)檢查評估腎臟形態(tài)。其中，以腎臟超聲作為首選，其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng )，可有效評估腎臟大小、排除梗阻、腎盂腎炎、結石等其他臨床情況。

　　腎動(dòng)脈評估

　　對于糖尿病合并CKD且懷疑腎動(dòng)脈狹窄的患者應盡可能避免使用造影劑。對于此類(lèi)患者，推薦選用核磁共振血管成像（MRA）和彩色雙功能多普勒超聲評估腎動(dòng)脈狹窄情況。

　　其他損害

　　糖尿病還可對腎臟造成非特異的損害。

　　完整的DKD臨床診斷建議

　　鑒于糖尿病的腎臟損害累及全腎，共識建議完整的DKD診斷應該包括：腎小球病變（臨床分期參照2012年KDIGO指南，如診斷為G1A1）、腎小管病變、腎臟形態(tài)、腎血管四個(gè)方面。

　　DKD腎臟之外其他病變的評估

　　本共識推薦對DKD的腎外病變進(jìn)行評估。

　　1.心腦血管疾?。–CVD）及風(fēng)險：對于DKD患者，至少每年評估一次CCVD風(fēng)險，評估具體內容應包括：CCVD病史、年齡、有無(wú)CCVD危險因素（吸煙、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、高血壓及家族史、腹型肥胖）、腎臟損害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）、房顫（可致卒中）、頸動(dòng)脈狹窄（可致卒中）。

　　2.營(yíng)養狀態(tài)：合理的評估和改善患者營(yíng)養狀況可減少患者不良預后的發(fā)生。我們推薦由營(yíng)養師對患者的營(yíng)養狀態(tài)進(jìn)行評估和監測。當GFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)，發(fā)生營(yíng)養不良的風(fēng)險明顯增高，因此建議將此定為篩查的起始時(shí)機，監測頻率應根據營(yíng)養不良風(fēng)險而定。DKD營(yíng)養狀態(tài)綜合評定的內容如下：（1）人體測量；（2）生化指標；（3）通過(guò)主觀(guān)綜合營(yíng)養評估（SGA）量表評定,并給出SGA評分等級。

　　3.當GFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)，還需對CCVD、營(yíng)養不良以外的其他CKD并發(fā)癥進(jìn)行評估：包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、慢性腎臟疾病鄄礦物質(zhì)-骨代謝異常（CKD-MBD）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。

　　糖尿病患者CKD及DKD的早期篩查

　　所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應篩查CKD，如：尿沉渣、GFR、尿白蛋白與肌酐比值（ACR）與腎臟超聲檢查。

　　DKD的篩查：

　　腎小球受累的早期篩查

　?。?）篩查時(shí)機：初始篩查的時(shí)機為：1型糖尿病患者病程≥5年；2型糖尿病患者確診時(shí)。無(wú)CKD者每年1次篩查。

　?。?）篩查指標：DKD篩查指標應包括：①任意時(shí)點(diǎn)的尿標本（清晨首次尿最佳）檢測ACR評估尿白蛋白排泄；②測量血肌酐值，并計算eGFR。

　?。?）注意事項：①尿白蛋白排泄受多種生理或病理因素的影響，如24h內的劇烈運動(dòng)、長(cháng)時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過(guò)高、血壓過(guò)高、血脂過(guò)高等。如果在上述臨床情況下進(jìn)行尿白蛋白排泄的檢測可造成假陽(yáng)性結果。因此推薦在排除上述臨床情況后,再篩查ACR。②推薦DKD的診斷或A分期應當以3~6個(gè)月內的2~3次ACR結果作為基礎。

　　腎小管受累的早期篩查

　?。?）篩查時(shí)機：推薦對G3a~5A1期DKD患者，即尿白蛋白陰性的DKD患者,進(jìn)行腎小管受累的篩查。

　?。?）篩查指標：推薦采用任意時(shí)點(diǎn)（清晨首次尿最佳）尿標本測定α-MG。

　?。?）注意事項：排除影響因素，依據2~3次結果判定。

　　腎臟血管受累的早期篩查

　　可使用彩色多普勒超聲評估腎內血流動(dòng)力學(xué)變化情況，測量腎微小動(dòng)脈血流參數。

　　向腎臟專(zhuān)科轉診問(wèn)題

　　DKD的首診醫師常為內分泌糖尿病醫師，因此明確DKD轉診至腎臟專(zhuān)科接受管理和治療的時(shí)機顯得尤為重要。推薦將患者轉診至腎臟專(zhuān)科的時(shí)機為：

　?。?）糖尿病患者診斷DKD證據不足或懷疑糖尿病患者合并non-DKD時(shí)；

　?。?）腎病綜合征等大量蛋白量時(shí)；

　?。?）患者出現明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、CKD-MBD、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，內分泌科糖尿病醫師無(wú)法管理時(shí)；

　?。?）疾病進(jìn)入終末期，eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)。