問(wèn)題1：如何對糖尿病足嚴重性做評估？

　　推薦Wagner分級作為糖尿病足的初評（B），也同樣推薦Texas大學(xué)分級進(jìn)行糖尿病足嚴重性評估（B）。

　　盡管Wagner分級系統簡(jiǎn)單易行，被西方國家廣泛使用，但是不能覆蓋糖尿病足患者血運和感染情況，僅僅是深度分級。而Texas大學(xué)分級針對深部、血運和感染進(jìn)行分級與分層，該指南提出前者適用于門(mén)診患者，后者適用于住院患者。

　　筆者認為，Texas大學(xué)分級在門(mén)診和病房都可以使用，如果需要進(jìn)行詳細的臨床研究，建議使用PEDIS分級方法。

　　問(wèn)題2：如何判斷糖尿病足潰瘍的細菌感染？

　　推薦為綜合性評估：包括臨床表現、血液指標、影像學(xué)和細菌培養（B)。

　　按照臨床表現，首先分為非威脅肢體的感染和威脅肢體的感染。前者往往潰瘍表淺，直徑在2cm以?xún)?，無(wú)筋膜炎、膿腔、骨髓炎、血運相對好、血糖控制好；后者為深部感染，有缺血、血糖控制差。

　　筆者認為，這種分類(lèi)方法在臨床上很實(shí)用，可以首先對病情進(jìn)行初步判斷。

　　指南還強調，由于糖尿病患者存在神經(jīng)病變，所以紅腫熱痛的炎癥反應不典型，這時(shí)需要結合血液學(xué)指標，主要包括白細胞計數、C反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）。這里需要和大家分享的是，許多老年人的WBC計數一般不高，而CRP和ESR相對敏感。對于深部感染，有些患者的CRP也不一定會(huì )升高。

　　X線(xiàn)平片在早期不易發(fā)現骨髓炎，但是對于軟組織感染、氣性壞疽的診斷有幫助。CT和MRI在需要進(jìn)一步評估時(shí)再進(jìn)行。而國際糖尿病足工作組更多推薦在診斷骨髓炎困難時(shí)，使用MRI。

　　對于細菌培養，首先取材要正確，在清創(chuàng )后再進(jìn)行深部組織取材，同時(shí)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養，還強調要有定植菌、污染菌和致病菌的概念。同時(shí)提到產(chǎn)生生物膜的細菌往往容易耐藥。

　　筆者認為，對于糖尿病足感染的判斷的確應該如此，綜合分析。對于有些糖尿病足患者，其潰瘍有壞死組織，但沒(méi)有紅腫熱痛，白細胞總數及分類(lèi)不高，但CRP和／或ESR升高，應該考慮存在感染，使用抗生素。不能唯細菌培養結果論，一定要綜合分析。對于細菌培養結果陽(yáng)性，但是創(chuàng )面清潔，生長(cháng)好的，部分患者也可以停用抗生素。

　　問(wèn)題3：影像學(xué)診斷對發(fā)現糖尿病足骨髓炎有效嗎？

　　盡管骨質(zhì)暴露及探針探及骨質(zhì)試驗提示有骨髓炎，但是影像學(xué)檢查特別是MRI，被推薦可以提供更加精確的診斷（B）。

　　足部X線(xiàn)、骨掃描和白細胞標記的骨掃描也被推薦作為選項（C1）。

　　現在指南都不把“金標準”骨活檢或者骨培養作為診斷骨髓炎的依據，因為其創(chuàng )傷較大，早期不宜獲得，所以骨質(zhì)暴露、探針探及骨試驗聯(lián)合影像學(xué)（連續足部拍片）就可以做出骨髓炎診斷。當需要確定骨髓炎的具體病變，以及需要與神經(jīng)性骨關(guān)節病鑒別時(shí)，MRI是首選。

　　問(wèn)題4：糖尿病足感染的潰瘍中哪些藥物局部使用有效？

　　對于輕度糖尿病足感染，推薦使用卡地姆碘，磺胺嘧啶銀和聚維酮碘（B）。

　　由于缺乏充分的證據，不推薦含有抗生素的凝膠在糖尿病足潰瘍中使用（C2）。

　　筆者認為，碘制劑和銀制劑的殺菌作用非常確切，但是需要注意，對于后期進(jìn)入組織修復期的潰瘍創(chuàng )面，要盡量少用或者僅僅做短暫消毒用，不能停留創(chuàng )面時(shí)間過(guò)長(cháng)。

　　局部抗生素的使用主要是由于證據的不足，但是也沒(méi)有反對使用。所以臨床醫生對于一些特殊的創(chuàng )面，可以考慮適當使用。

　　問(wèn)題5：糖尿病足潰瘍感染使用全身抗生素有效嗎？

　　全身抗生素是被推薦用于糖尿病足潰瘍感染的，這些抗生素包括哌拉西林/三唑巴坦、亞安培南、頭孢唑林、頭孢氨芐、阿莫西林/他巴唑坦、利奈唑胺、阿莫西林/克拉維酸鉀、克林霉素（B）。這里指出，輕度感染使用療程為1~2周，重度感染使用療程2周以上。