什么叫難治性糖尿病足潰瘍？

　　難治性糖尿病足潰瘍是指糖尿病足潰瘍經(jīng)過(guò)標準治療2～6周后無(wú)好轉甚至潰瘍惡化者。難治性糖尿病足潰瘍或肌腱、骨關(guān)節暴露的足潰瘍給臨床醫生的治療帶來(lái)巨大挑戰，既增加住院時(shí)間和住院費用，又增加截肢和死亡風(fēng)險，大大降低了糖尿病患者生活質(zhì)量。

　　自體富血小板凝膠（APG）

　　APG的概念

　　越來(lái)越多的證據顯示，自體富血小板凝膠（APG）作為一種輔助治療手段，能促進(jìn)糖尿病足慢性創(chuàng )面愈合。那么，什么是APG呢？

　　眾所周知，基于不同沉降系數，血液中各組分可進(jìn)行分層制備。經(jīng)過(guò)“二次差速離心”對抗凝全血進(jìn)行濃縮、分離可制備富含血小板的血漿。在自體富血小板血漿（PRP）中加入凝血酶和鈣劑后即形成APG。

　　活化的血小板被認為是組織再生和修復的啟動(dòng)因子和最關(guān)鍵的調節因子。

　　PRP與凝血酶及鈣劑混合后，血小板迅速被激活。之后，α-顆粒與血小板細胞膜融合，無(wú)活性的生長(cháng)因子通過(guò)增加組蛋白及碳水化合物側鏈轉變?yōu)榛钚陨L(cháng)因子，并從細胞中釋放；生長(cháng)因子與成骨細胞、成纖維細胞、基質(zhì)干細胞、表皮細胞等膜受體結合激活內源性信號蛋白，促進(jìn)細胞增殖、膠原合成和基質(zhì)形成。從血小板釋放的生長(cháng)因子包括血小板源性生長(cháng)因子（PDGF）、轉化生長(cháng)因子（TGF-β）、血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）和表皮生長(cháng)因子（EGF）等。

　　PRP中的血小板含有多種細胞黏附因子，如纖維蛋白、纖維結合蛋白和玻璃黏連蛋白等，在細胞移行中起重要作用。血小板分泌5-羥色胺和組胺，可增加毛細血管通透性，使炎癥細胞更易達到創(chuàng )面，刺激巨噬細胞的活性。同時(shí)，糖尿病足潰瘍或糖尿病難治性皮膚潰瘍患者的APG對金黃色葡萄球菌有明顯抑制作用；與抗生素聯(lián)合應用可能會(huì )增加APG對金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏桿菌和銅綠假單胞菌的抑菌作用。APG對金黃色葡萄球菌的抑菌作用可能來(lái)自血小板激活后釋放的抗菌物質(zhì)。對患者停用抗生素后使用APG，可促進(jìn)糖尿病足截肢后對所有抗生素耐藥的超級細菌感染創(chuàng )面愈合。另外，APG可通過(guò)調控MMPs/TIMPs，促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng )面愈合。

　　APG的制備

　　在臨床上如何制備APG？APG制備的關(guān)鍵是最大血小板濃度和具有生物活性的生長(cháng)因子濃度是否達到治療水平。目前PRP的制備可以通過(guò)血小板自動(dòng)分離系統獲得，但該設備及耗材價(jià)格昂貴，無(wú)法在國內推廣。

　　四川大學(xué)華西醫院糖尿病足診治中心于2005年在國內首次建立“二次差速離心法”提取PRP，進(jìn)而制備APG，用于臨床治療糖尿病足及其他糖尿病難治性皮膚潰瘍。簡(jiǎn)言之，抽取患者靜脈血于EDTA-Na2真空采血管中，迅速將抗凝全血在2000rpm離心4分鐘，分離去除紅細胞；血漿層在4000rpm離心6分鐘，分離底層即血小板沉積層。靜置30分鐘后振搖離心管，即得PRP。通過(guò)該方法獲得的PRP中血小板濃度可達1363.8×109/L，血小板回收率約75%。四川大學(xué)華西醫院糖尿病足診治中心完成了目前國內單中心樣本量最大的隨機、對照臨床研究，其結果顯示，與標準治療組67.3%的潰瘍愈合率和10%的截肢率相比，APG治療組潰瘍愈合率和截肢率分別為85.4%和2.1%，且不增加醫療費用，無(wú)全身及局部不良事件。

　　APG的臨床應用

　　真正的富血小板血漿是自體，而非同種異體，這是因為后者具有抗原性，可通過(guò)免疫反應產(chǎn)生抗體，不能產(chǎn)生有活性的生長(cháng)因子。由于約70%生長(cháng)因子在血漿凝固的10分鐘內被釋放，而95%預先合成的生長(cháng)因子在1小時(shí)內釋放，故APG制備后最好在1小時(shí)內用于創(chuàng )面治療，以發(fā)揮其最大功效。APG中血小板在其后1周繼續分泌各種生長(cháng)因子促進(jìn)潰瘍愈合，且巨噬細胞通過(guò)血小板刺激的新生血管在潰瘍局部繼續釋放生長(cháng)因子。故自體富血小板凝膠治療后2周才考慮再進(jìn)行重復治療。

　　APG治療糖尿病難治性皮膚潰瘍的注意事項包括：正確評估潰瘍肢體的血供情況；徹底清創(chuàng )與引流，去除壞死組織；外敷油紗，避免生理鹽紗吸附；注意患肢減壓以及觀(guān)察血小板凝膠治療后肉芽組織的生長(cháng)情況等。必須強調的是，APG僅是糖尿病足潰瘍綜合治療措施中的一種治療手段，而非唯一治療措施。如果下肢缺血，即踝肱指數（ABI）＜0.6，必須首先改善下肢血供，否則潰瘍無(wú)法愈合，APG亦不適用。