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糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變: 腔內介入治療不簡(jiǎn)單

2016-12-14 來(lái)源:中國醫學(xué)論壇報今日糖尿病  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變具有多平面、長(cháng)節段、鈣化嚴重、多見(jiàn)慢性完全閉塞病變(CTO)、多累及膝下與踝下小動(dòng)脈等特點(diǎn)。

  研究表明,糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變具有多平面、長(cháng)節段、鈣化嚴重、多見(jiàn)慢性完全閉塞病變(CTO)、多累及膝下與踝下小動(dòng)脈等特點(diǎn)。這些特征使得在對糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變進(jìn)行腔內介入治療時(shí),在即時(shí)技術(shù)成功率、遠期血管通暢率方面具有相當的挑戰性。近年來(lái),血管外科與腔內介入醫師們勇于接受挑戰,通過(guò)改變理念、改進(jìn)技術(shù)、改善器材,在糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變的腔內介入治療領(lǐng)域取得了長(cháng)足的進(jìn)展。

  逆行穿刺:順勢而為

  由于糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變多見(jiàn)CTO,且鈣化嚴重,順行開(kāi)通有一定失敗概率。既往面對此種狀況,有經(jīng)驗的手術(shù)醫師多利用足背足底動(dòng)脈弓(PPL)技術(shù)(圖1)、前交通動(dòng)脈(ACA)側支技術(shù)進(jìn)行潰瘍血供區域的血運重建。然而,這僅適用于膝下動(dòng)脈重建,且必須在PPL存在等特定解剖條件下方可實(shí)施;且在通過(guò)及擴張時(shí)有可能對這些重要側支血管內膜造成一定損傷。此時(shí),逆行穿刺病變遠端目標血管、逆向開(kāi)通閉塞病變便成為唯一選擇。

  逆行穿刺部位可選擇在病變遠端正常血管的任意部位,包括股淺動(dòng)脈遠端、動(dòng)脈、脛腓干、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈,甚至足底內側動(dòng)脈。逆行穿刺必須在放大路徑圖(road-map)或超聲引導下實(shí)施,再結合微穿技術(shù)、無(wú)鞘技術(shù)、支撐導管、雙向內膜下成形(SAFARI)技術(shù)(圖2)、球囊內壓迫止血技術(shù)的應用,方可保證良好的技術(shù)成功率。

  腔內減容:應運而生

  糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變多見(jiàn)于長(cháng)段完全閉塞病變,這些病變一般由近端纖維帽、遠端纖維帽、纖維帽之間的休眠血管以及其中的陳舊性血栓組成。

  既往下肢動(dòng)脈腔內介入治療多借助球囊擴張、支架輔助來(lái)開(kāi)通病變血管,但傳統的腔內介入治療方法并不能有效去除血管內膜斑塊和腔內陳舊性血栓組織,往往需要長(cháng)段的血管內支架甚至跨關(guān)節支架,將這些血管內膜斑塊和腔內陳舊性血栓組織貼附于血管壁上。

  盡管近年來(lái)各種激光雕刻自膨式金屬裸支架取得了很大進(jìn)步,但并不能完全杜絕支架斷裂、支架內再狹窄與再閉塞的發(fā)生。即使使用帶肝素涂層的覆膜支架,支架兩端也容易出現再狹窄、同時(shí)合并膝下流出道病變導致的血流緩慢與血栓形成、覆蓋側支血管導致一旦閉塞即面臨截肢的災難性后果,這些原因也限制了其在糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞病變中的應用價(jià)值。由此,血管腔內減容理念應運而生。

  血管腔內減容包括經(jīng)皮血管腔內斑塊切除裝置(圖3、圖4)、慢性血栓抽吸裝置、血管腔內噴射性溶栓技術(shù)的應用等。這些技術(shù)減少了病變血管腔內堵塞組織,同時(shí)減少了血管內支架的使用,從而提高了糖尿病下肢動(dòng)脈病變腔內治療的通暢率。

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