季節交替時(shí)兒童哮喘易于復發(fā)或加重

　　我國兒童哮喘患病率居高不下，城市兒童哮喘總患病率由1990年的1%上升到2010年的3、02%，以每10年增加50%以上的幅度上升。有研究調查表明，哮喘死亡患者中三分之一為輕度哮喘患者，因此輕度哮喘也不應忽視，應積極給予關(guān)注。廈門(mén)亦是哮喘高發(fā)區，加上今年反復出現的霧霾，所以我們也要重視。

　　兒童哮喘的發(fā)作具有季節性，在秋冬季高發(fā)。兒童哮喘高發(fā)有以下原因：呼吸道感染、晝夜溫差大、冷熱空氣的交替、過(guò)敏源的暴露、運動(dòng)量增大等。

　　哮喘控制治療應盡早開(kāi)始，以防止其肺功能損害的發(fā)生，哮喘的防治應堅持長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化的治療原則。急性期的治療目標為快速緩解癥狀，而非急性發(fā)作期的治療目標為防止癥狀加重和預防復發(fā)，也就是達到哮喘的控制。

　　大部分學(xué)齡前喘息兒童預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(cháng)可能自然緩解，對這些患兒必須定期(3～6個(gè)月)重新評估，以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。

　　多數哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無(wú)抗生素常規使用指征。但對有細菌或非典型病菌感染證據者給予針對性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的療效。

　　吸入型糖皮質(zhì)激素是兒童哮喘治療的基石

　　吸入型糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物，可有效減輕哮喘的氣道炎癥和氣道高反應性，控制哮喘癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘病死率，是兒童哮喘的首選治療藥物。

　　吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘發(fā)作的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型速效β2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強療效。無(wú)法應用或不愿使用吸入型糖皮質(zhì)激素，或伴變應性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。目前應用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特，可單獨應用于輕度持續哮喘的治療。

　　研究顯示，對于非危及生命的急性發(fā)作，可采用高劑量霧化吸入吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合短效Β2受體激動(dòng)劑(SABA)，快速進(jìn)行抗炎解痙。中重度哮喘急性發(fā)作急診或住院的患兒，在吸入速效β2受體激動(dòng)劑和應用全身型糖皮質(zhì)激素治療的基礎上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液，能更快速有效地緩解急性期癥狀，縮短住院時(shí)間，并可減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短用藥時(shí)間，從而減少全身不良反應。吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合短效Β2受體激動(dòng)劑(SABA)具有協(xié)同作用，控制氣道非特異性炎癥的同時(shí)舒張氣道平滑肌、抑制氣道高反應性、緩解支氣管痙攣。研究表明，吸入布地奈德混懸液聯(lián)合硫酸特布他林霧化液治療哮喘急性發(fā)作患兒，總有效率顯著(zhù)高于靜脈使用激素并聯(lián)合茶堿治療。

　　吸入型糖皮質(zhì)激素在兒童哮喘急性發(fā)作中的用法

　　吸入型糖皮質(zhì)激素通過(guò)經(jīng)典途徑及非經(jīng)典途徑發(fā)揮其抗炎作用，只有高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效。兒童喉部較狹小，藥霧更易在咽喉部滯留，年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少；同時(shí)，吸入藥物的代謝率兒童大多快于成人，兒童對吸入型糖皮質(zhì)激素的清除率也高于成人。因此治療兒童哮喘急性發(fā)作使用高劑量吸入吸入型糖皮質(zhì)激素更為適宜。但對于危及生命的哮喘急性發(fā)作必須在起始治療時(shí)盡早增加使用全身糖皮質(zhì)激素。布地奈德治療中度哮喘急性發(fā)作患兒使用7天的臨床效果優(yōu)于3天，兒科霧化共識中同樣推薦高劑量布地奈德治療兒童哮喘急性發(fā)作須持續7天左右。

　　吸入型糖皮質(zhì)激素用于兒童哮喘的預先干預治療

　　哮喘急性發(fā)作前常先有噴嚏、流涕和明顯咳嗽等先兆征象，出現先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有平均5d的“機會(huì )窗”時(shí)間，在“機會(huì )窗”期間盡早給予吸入高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預先干預，可有效預防后續可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。

　　在哮喘兒童出現急性發(fā)作的先兆征象時(shí)，可選用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液預先干預治療，兒科霧化共識中采用的布地奈德混懸液1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案，待癥狀控制后（通常1周左右），逐漸恢復至原來(lái)的控制劑量堅持長(cháng)期規范治療，以使哮喘兒童達到良好的疾病控制狀態(tài)。盡量避免在季節交替的高發(fā)期減量（或降級治療）。

　　吸入型糖皮質(zhì)激素的安全性

　　哮喘的規范控制治療需要持續較長(cháng)的時(shí)間，部分患兒可能需要數年之久，吸入型糖皮質(zhì)激素的使用對于兒童身高的影響仍然被關(guān)注。一些研究發(fā)現兒童期吸入型糖皮質(zhì)激素使用并不會(huì )影響最終身高，但是也有研究發(fā)現吸入型糖皮質(zhì)激素呈劑量依賴(lài)的生長(cháng)受限。2000年發(fā)表于國際權威雜志NEJM的一項前瞻性研究結果表明，接受布地奈德干粉劑治療（每日平均劑量412μg，平均治療時(shí)間9、2年）的哮喘兒童成年后達到了正常的身高。由鐘南山院士，陳育智教授牽頭參與的國際多中心START研究也證實(shí)，長(cháng)期使用吸入布地奈德治療5年后與同年齡組健康兒童身高沒(méi)有差異，并不影響兒童的體格發(fā)育。研究同樣證實(shí)，長(cháng)期使用指南推薦劑量的霧化吸入布地奈德治療對哮喘患兒的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）功能無(wú)顯著(zhù)影響。每個(gè)兒童的生長(cháng)速度不同，短期的評估不能預測成人時(shí)的身高。與嚴重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險相比，激素對身高影響的作用較小且不確定。另外，哮喘控制不良對兒童身高也有不良影響。我們不必擔心激素的問(wèn)題，吸入激素是局部用藥，全身吸收的量很少。再怎么說(shuō)激素也比煙草的毒性小很多倍吧，全世界幾十年煙齡的人比比皆是，但患肺癌比例又比非吸煙者高多少呢？當然我不是鼓勵吸煙，任何時(shí)候戒煙都不晚。

　　關(guān)于停藥觀(guān)察時(shí)間，“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”（2016年版）指出“如使用二級治療方案（低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素）患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月～1年內無(wú)癥狀反復，可考慮停藥”，注意這里指的是二級治療方案患者。

　　喘息不一定就是哮喘

　　“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”（2016年版）指出“喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統疾病中常見(jiàn)的臨床表現，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì )發(fā)生反復喘息”。兒童哮喘多起始于3歲前，小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。反復喘息與哮喘既有聯(lián)系也有區別，并非喘息3次以上就是哮喘。從喘息的學(xué)齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預是必要的。但是目前尚無(wú)特異性的檢測方法和指標可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據。

　　兒童哮喘的病情評估和監測，肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據，要結合病史對檢測結果進(jìn)行客觀(guān)分析；對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應原皮膚點(diǎn)刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷，有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案；

　　變應原特異性免疫治療(變應原特異性免疫治療)

　　變應原特異性免疫治療是通過(guò)逐漸增加劑量的變應原提取物對過(guò)敏患兒進(jìn)行反復接觸，提高患兒對此類(lèi)變應原的耐受性，從而控制或減輕過(guò)敏癥狀的一種治療方法。這就如同我們很討厭一個(gè)人，與他處久了，我們就可以習慣于他那種“討厭”了，就不會(huì )那么抗拒那個(gè)人了。

　　變應原特異性免疫治療是目前可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法。變應原特異性免疫治療適用于癥狀持續、采取變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性鼻炎患兒。應用變應原特異性免疫治療的前提是確定致敏變應，變應原特異性免疫治療治療療程3～5年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應用需求、降低吸入型糖皮質(zhì)激素的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過(guò)程的早期開(kāi)始治療可能改變其長(cháng)期病程，預防新增致敏變應原。