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妊娠期哮喘用藥安全性(臨床綜述)

2017-10-10 來(lái)源:呼吸時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:妊娠哮喘治療的最終目的:保證胎兒氧供,減少母體低氧時(shí)間。哮喘治療分四個(gè)方面:評估和監測、教育、減少疾病加重的相關(guān)因素、藥物治療。

  哮喘是妊娠期最常見(jiàn)的嚴重疾病,對孕婦和胎兒均有明顯的影響。在美國,2000-2003年期間妊娠合并哮喘的發(fā)病率在8.8%左右。在英國,2000-2008年期間該疾病的發(fā)病率約為8.3%。

 
  多項研究表明,哮喘癥狀在妊娠期間可能加重。同時(shí),先兆子癇、早產(chǎn)、低出生率、低體重的發(fā)生率以及圍產(chǎn)期死亡率均可能增加。其原因包括低氧、其它因哮喘沒(méi)有控制的病理生理、藥物等相關(guān)因素。
 
  因此,妊娠期哮喘的治療非常重要。NamazyJA教授總結了妊娠期哮喘用藥安全性管理,并將成果發(fā)表在近期出版的TherAdvRespirDis雜志上。
 
  哮喘管理
 
  妊娠哮喘治療的最終目的:保證胎兒氧供,減少母體低氧時(shí)間。哮喘治療分四個(gè)方面:評估和監測、教育、減少疾病加重的相關(guān)因素、藥物治療。
 
  首先是評價(jià)未使用控制藥物哮喘的嚴重性和已經(jīng)使用控制藥物哮喘的控制程度。未使用控制藥物哮喘嚴重性評價(jià)指標包括白天和夜間癥狀的次數、緩解藥物使用次數、活動(dòng)受限、肺功能。每個(gè)月評估哮喘控制指標。
 
  哮喘嚴重性評價(jià)
 
  哮喘嚴重性
 
  癥狀頻率
 
  夜間癥狀
 
  正?;顒?dòng)受限
 
  FEV1或者是呼吸峰流速(占預計值的比例)
 
  間歇狀態(tài)
 
  小于或等于一周兩次
 
  一月小于或等于兩次
 
  不受限
 
  大于或者等于80%
 
  輕度持續
 
  大于每周兩次,不是每天都有癥狀
 
  每月大于兩次
 
  輕度受限
 
  大于或者等于80%
 
  中度持續
 
  每天都有發(fā)作
 
  一周大于一次
 
  有一些受限
 
  60-80%
 
  重度持續
 
  全天都有癥狀
 
  一周大于等于四次
 
  嚴重受限
 
  小于60%
 
  妊娠婦女哮喘控制評定
 
  完全控制
 
  部分控制
 
  未控制
 
  白天癥狀
 
  ≤每周兩次
 
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  每天都有癥狀
 
  夜間癥狀
 
  ≤每月兩次
 
  1-3次/周
 
  ≥四次/周
 
  活動(dòng)受限
 
  無(wú)
 
  有
 
  嚴重受限
 
  需要使用緩解藥物次數
 
  ≤每周兩次
 
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  每天多次使用
 
  FEV1/PEF占預制值或個(gè)人最好值%
 
 ?。?0%
 
  60-80%
 
 ?。?0%
 
  急性加重需要使用全身激素
 
  過(guò)去一年0-1次
 
  過(guò)去一年≥2次
 
  過(guò)去一年≥2次
 
  當治療效果不好時(shí),Powell等的一項雙盲、平行對照研究證實(shí),呼出氣一氧化氮(NO)能夠作為妊娠期調整哮喘用藥的可靠指標。
 
  妊娠哮喘治療分級
 
  分級
 
  首選控制藥物
 
  可供代替藥物
 
  1
 
  無(wú)
 
  -
 
  2
 
  低劑量ICS
 
  LTRA,茶堿
 
  3
 
  中劑量ICS
 
  低劑量ICS+LABA,LTRA或者茶堿
 
  4
 
  中劑量ICS+LABA
 
  中劑量ICS+LTRA或者茶堿
 
  5
 
  高劑量ICS+LABA
 
  奧馬珠單抗
 
  6
 
  高劑量ICS+LABA+口服激素
 
  奧馬珠單抗
 
  藥物治療
 
  哮喘藥物治療分為:長(cháng)期控制藥物和按需使用藥物。長(cháng)期控制藥物包括吸入皮質(zhì)激素(ICS)、長(cháng)效β受體激動(dòng)劑(LABAs)、白三烯受體拮抗劑(LTRAs)、茶堿和奧馬珠單抗,可維持治療達到哮喘控制。
 
  按需使用藥物包括短效β受體激動(dòng)劑(SABAS)用于緩解急性癥狀,口服激素也被用于急需藥物或者嚴重持續哮喘控制用藥。
 
  吸入激素
 
  吸入皮質(zhì)激素(ICS)是妊娠哮喘控制的主要藥物。研究證實(shí),ICS不會(huì )增加圍產(chǎn)期風(fēng)險(如子癇、早產(chǎn)、低出生體重、先天缺陷)。
 
  2010年Breton的一項納入了4000例孕婦的研究表明,ICS既不會(huì )增加胎兒死亡率,也不會(huì )導致胎兒畸形。2013年Cossette等研究表示,氟替卡松(125ug/天)或當量的ICS不會(huì )增加新生兒低體重、早產(chǎn)或低于妊娠周數出生的風(fēng)險。
 
  Murphy和Wang的薈萃分析表示,與不使用ICS的孕婦相比,ICS不會(huì )增加胎兒先天畸形、死產(chǎn)、剖腹產(chǎn)的風(fēng)險。
 
  另外,多個(gè)研究表明,布地奈德可作為妊娠期間ICS治療的首選,但是別的ICS也同樣安全。當其它ICS能有效控制哮喘時(shí),臨床醫生不需要將使用的藥物改為布地奈德,因為更換藥物易導致哮喘控制不佳。
 
  激素每日用量
 
  激素
 
  總量
 
  低劑量
 
  中劑
 
  高劑量
 
  倍氯米松
 
  40ug/噴
 
  80ug/噴
 
  2-6噴
 
  1-3噴
 
  6-12噴
 
  3-6噴
 
  >12噴
 
  >6噴
 
  布地奈德
 
  90ug/吸
 
  180ug/吸
 
  2-6噴
 
  1-3噴
 
  6-12噴
 
  3-6噴
 
  >12噴
 
  >6噴
 
  環(huán)索奈得
 
  80ug/次
 
  160ug/次
 
  2-4噴
 
  1-2噴
 
  4-8噴
 
  2-4噴
 
  >8噴
 
  >4噴
 
  氟尼縮松HFA
 
  80ug/噴
 
  4噴
 
  4-8噴
 
  >8噴
 
  氟替卡松HFA
 
  44ug/噴
 
  110ug/噴
 
  220ug/噴
 
  2-6噴
 
  2噴
 
  1噴
 
  -
 
  2-4噴
 
  1-2噴
 
  -
 
  >4噴
 
  >2噴
 
  氟替卡松DPI
 
  50ug/吸
 
  100ug/吸
 
  250ug/吸
 
  2-6噴
 
  1-3噴
 
  1噴
 
  -
 
  3-5噴
 
  1-2噴
 
  -
 
  >5噴
 
  >2噴
 
  莫美他松
 
  110ug/次
 
  220ug/次
 
  2噴
 
  1噴
 
  3-4噴
 
  2噴
 
  >4噴
 
  >2噴
 
  吸入β受體激動(dòng)劑
 
  吸入SABAs為妊娠期間按需使用的藥物,首選沙丁胺醇。1997-2005年一項病例對照研究表明,支氣管舒張劑會(huì )增加新生兒腹裂、心血管缺陷、食道閉鎖、肚臍疝氣、唇裂的風(fēng)險。
 
  但是隨后研究證實(shí)上述研究受多種混雜因素干擾,實(shí)驗結果并不一定可靠。一項病例對照研究的meta分析發(fā)現,妊娠期間吸入支氣管舒張劑不會(huì )增加胎兒先天缺陷、剖腹產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險。
 
  一般,吸入沙丁胺醇有兩種方法:輕度或中毒哮喘使用2-6噴或霧化20分鐘,哮喘嚴重持續急性加重時(shí)使用高劑量。
 
  一般在中量ICS無(wú)法控制哮喘癥狀時(shí),醫生可加用LABAs作為哮喘控制藥物。研究發(fā)現,LABAs和SABAs有相同的藥理作用和毒性,LABAs與沙丁胺醇一樣安全。
 
  可供使用的LABAs包括沙美特羅、福莫特羅。因為單用LABAs會(huì )增加嚴重、致死性哮喘的發(fā)生,所以L(fǎng)ABAs一般不被單用于哮喘控制。
 
  白三烯調節劑
 
  扎魯司特和孟魯司特是選擇性L(fǎng)TRAs,用于哮喘治療,是妊娠B類(lèi)用藥。Sarkara等研究證實(shí),孟魯司特不會(huì )增加主要的先天畸形發(fā)生率。Nelsen等的對50000例孕婦的胎兒畸形比例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現,孟魯司特組畸形發(fā)生率和其它兩組(ICS組和對照組)無(wú)明顯差別。
 
  孟魯司特的用法為1次/天,用量根據年齡而定,成人一般是10mg/天。
 
  色甘酸鈉和茶堿
 
  由于色甘酸鈉和茶堿在哮喘癥狀的控制上不如ICS,一般僅在輕度持續性哮喘中替代使用。由于茶堿副作用較多、存在潛在的藥物反應以及毒性,因此該藥物在孕婦中的使用是有限的。
 
  口服糖皮質(zhì)激素
 
  部分嚴重哮喘患者必須使用口服激素控制哮喘癥狀,口服激素(如強的松40-60mg/次或分兩次使用,使用3-10天)過(guò)去常用于哮喘急性發(fā)作。
 
  Bracken和Schatz的研究表明,口服激素能夠增加早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生風(fēng)險。Park-Wylli的研究分析認為,口服激素會(huì )增加胎兒唇腭裂的風(fēng)險。
 
  但該結果被Hyiid和Molgarrd-Nielesen否定,因為相對嚴重哮喘急性發(fā)作可導致母體和胎兒死亡,口服激素的副作用就顯得不那么重要了。Busse認為患有重癥哮喘的孕婦應該接收口服糖皮質(zhì)激素的治療。
 
  奧馬珠單抗
 
  奧馬珠單抗是治療中重度持續性過(guò)敏性哮喘的藥物。因動(dòng)物試驗已證實(shí)該藥物的安全性,美國食品藥品監督局將其定為B類(lèi)藥。
 
  有研究證實(shí),哮喘孕婦使用奧馬珠單抗8周不會(huì )增加先天畸形和低出生體重的發(fā)生率。Namazy的研究表明,重癥哮喘孕婦使用奧馬珠單抗,不會(huì )引起小于妊娠周數生產(chǎn)的發(fā)生。
 
  哮喘教育
 
  哮喘孕婦心理壓力大,容易導致哮喘癥狀加重。Powell等研究表示,對于哮喘孕婦而言,焦慮會(huì )增加哮喘急性加重的可能。
 
  妊娠期間,哮喘患者的用藥依從性下降,導致哮喘控制不佳。哮喘孕婦依從性差主要是擔心藥物對胎兒安全的影響。研究表示,哮喘患者在懷孕5-13周會(huì )明顯減少藥物的使用。
 
  Lim等的研究表示在妊娠早期,23%患者減少I(mǎi)CS的用量,13%減少SABA的用量,54%減少按需使用藥物的用量。在門(mén)診,孕婦會(huì )擔心使用藥物的安全性,特別是糖皮質(zhì)激素。
 
  哮喘孕婦并不太關(guān)心哮喘未控制所帶來(lái)的風(fēng)險。Powell等的研究表示,42%的孕婦擔心口服激素導致畸形的風(fēng)險,分別有12%和5%的孕婦擔心ICS、SABAs致胎兒畸形的風(fēng)險。
 
  2Louik研究表示小于40%的孕婦認為她們僅使用一種藥物不足以控制哮喘癥狀,而實(shí)際上她們哮喘均得到良好的控制。
 
  哮喘孕婦無(wú)知的決定或者是不良的管理易導致哮喘急性加重和圍產(chǎn)期的不良后果。因此,哮喘教育在哮喘孕婦的哮喘控制中起到很關(guān)鍵的作用,特別要告知患者哮喘未控制對胎兒的影響以及自我管理的策略,如正確的吸入技術(shù),依從性和出現哮喘發(fā)作時(shí)應如何應對等。
 
  Lim認為多學(xué)科參與哮喘孕婦的哮喘管理能獲得較為理想的效果。吸煙的哮喘孕婦應該戒煙,同時(shí)盡量避免煙草環(huán)境和其它可能的刺激物。
 
  總結
 
  哮喘是妊娠常見(jiàn)的疾病,同時(shí)妊娠可能加重哮喘癥狀,影響孕婦的生活質(zhì)量。如果孕婦哮喘癥狀控制不佳,會(huì )對胎兒造成不利影響。因此臨床醫生應重視孕婦哮喘的管理,并選擇正確的治療方案。
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