泌尿系結石是泌尿外科的常見(jiàn)病。中國成年人尿石癥的患病率為6.5%，而且復發(fā)率高，5年復發(fā)率可達50%，嚴重地威脅著(zhù)病人的健康。近些年來(lái)，治療尿石癥的微創(chuàng )技術(shù)發(fā)展較快，特別是軟性輸尿管鏡術(shù)近幾年在我國得到廣泛應用。由于軟性輸尿管鏡術(shù)操作復雜、手法精細、學(xué)習曲線(xiàn)相對較長(cháng)，加之軟鏡價(jià)格昂貴，操作不當極易損壞鏡體。因此，在臨床上較易出現各種并發(fā)癥。有關(guān)軟性輸尿管鏡術(shù)的適應證、術(shù)前準備與患者的評估、手術(shù)操作的技巧和注意事項、術(shù)后療效的評定與隨訪(fǎng)、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預防和處理方面，國內尚無(wú)統一規范。

　　為普及軟性輸尿管鏡技術(shù)，規范臨床操作，提高我國軟性輸尿管鏡技術(shù)整體水平，中華醫學(xué)會(huì )泌尿外科分會(huì )和中國泌尿系結石聯(lián)盟專(zhuān)家組充分討論，并結合相關(guān)文獻及此領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，編制此共識。

　　一、軟性輸尿管鏡術(shù)的適應證

　　其適應證包括診斷和治療兩個(gè)方面：

　　1．軟鏡鈥激光碎石術(shù)

　　軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于治療≤2cm的腎結石，也可用于輸尿管上段結石的治療，對PCN術(shù)后殘余結石可采用軟鏡鈥激光碎石術(shù)，軟鏡可聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石。對于腎結石直徑>2cm的病例，軟鏡鈥激光碎石術(shù)可作為一種替代治療，推薦分期手術(shù)。對于雙腎<1.5cm結石，同期雙側行軟鏡手術(shù)是安全的，且并發(fā)癥少。

　　2．上尿路來(lái)源血尿的鏡檢及治療

　　診斷性軟鏡鏡檢術(shù)的適應證包括：①不明原因的上尿路來(lái)源血尿；②影像學(xué)上的充盈缺損；③尿道膀胱鏡檢查發(fā)現單側或雙側上尿路血尿同時(shí)尿細胞學(xué)檢查異常；④不明原因的輸尿管或漏斗部狹窄。診斷性軟鏡鏡檢可觀(guān)察到上尿路有無(wú)腫瘤及腫瘤形態(tài)、大小、部位，并能夠直接活檢。檢查時(shí)可通過(guò)窄帶成像技術(shù)發(fā)現普通白光無(wú)法分辨的腫瘤病灶，降低術(shù)中漏診率。對于低風(fēng)險的上尿路尿路上皮癌如單發(fā)、表淺、<1.0cm的腫瘤可行軟鏡下鈥激光腫瘤融蝕術(shù)。

　　3．軟鏡鈥激光內切開(kāi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫

　　軟鏡鈥激光內切開(kāi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的適應證①有明確臨床癥狀，對集合系統形成壓迫，形成局限性腎積水；②鄰近集合系統(與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近)；③囊腫位置位于腎竇內或呈內生性生長(cháng)，其他手術(shù)方式不易接近。禁忌證為術(shù)前不能排除惡變的腎囊腫以及腎囊腫合并出血。

　　4．軟鏡在輸尿管狹窄治療中的應用

　　利用軟鏡置入導絲或者用鈥激光對狹窄部位做初步切開(kāi)便于插入氣囊導管行氣囊擴張，狹窄長(cháng)度≤0.5cm療效更好。也有采用經(jīng)皮腎通道軟鏡聯(lián)合球囊擴張治療復雜輸尿管下段狹窄的報道。

　　5．軟鏡鈥激光碎石術(shù)在特殊病例中的應用

　　特殊病例包括①腎盞憩室結石、馬蹄腎腎結石、異位腎合并結石、多囊腎合并結石、孤立腎較大的腎結石的治療；②尿流改道術(shù)后輸尿管結石的治療；③小兒上尿路結石的治療。

　　二、術(shù)前準備與患者的評估

　　1．術(shù)前常規檢查

　　術(shù)前必要的實(shí)驗室檢查包括血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質(zhì)、尿細菌培養、降鈣素原、內毒素等，影像學(xué)檢查包括泌尿系超聲、KUB和IVU、腹部非增強CT掃描(NCCT)等。

　　2．術(shù)前患者的評估

　　(1)尿路感染：結石并尿路感染者應選擇敏感的抗生素治療，直到尿培養為陰性；即使尿培養陰性，手術(shù)當天也應選用廣譜抗生素預防感染；尿培養陰性、尿常規中白細胞異常者，可進(jìn)行軟鏡鈥激光碎石術(shù)；術(shù)前感染發(fā)熱者應將體溫降至正常2周后再手術(shù)。

　　(2)術(shù)前服用抗凝劑：建議術(shù)前停用抗凝藥，但也有文獻報道軟鏡術(shù)前不?？鼓幉粫?huì )增加術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險。

　　(3)結石CT值：當結石CT值>1000HU時(shí)，手術(shù)時(shí)間會(huì )明顯延長(cháng)。但結石的CT值并不能作為影響清石率的獨立預測因素。

　　(4)患者的腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvicangle，IPA)：當IPA>30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為92.5%；當IPA≤30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為38.5%。因此術(shù)前與患者有效溝通，強調軟鏡碎石術(shù)后需配合藥物及體外物理振動(dòng)排石機排石。

　　3．術(shù)前雙J管置入

　　術(shù)前不預先留置雙J管，輸尿管通道鞘(ureteralaccesssheath，UAS)放置失敗率可達9.8%～22.0%。術(shù)前留置雙J管2周以上，能夠明顯減少并發(fā)癥、提高成功率。

　　三、手術(shù)操作的技巧和注意事項

　　1．麻醉與體位

　　全身麻醉或者硬膜外麻醉，全身麻醉可以控制呼吸，進(jìn)而控制腎臟的運動(dòng)，可以提高手術(shù)效率和安全性。體位通常采用截石位，如采用雙鏡聯(lián)合則選擇相應的體位。

　　2．膀胱和輸尿管鏡檢

　　軟性輸尿管鏡操作前均須行膀胱及輸尿管鏡檢查，了解膀胱內有無(wú)病變、輸尿管開(kāi)口噴尿情況以及輸尿管有無(wú)狹窄、嚴重扭曲、結石、新生物等情況。

　　3．置放導絲

　　一般置放工作導絲，不常規留置安全導絲。但在一些特殊情況推薦留置安全導絲，如解剖異常(盆腔異位腎、尿路狹窄等)、伴隨梗阻的輸尿管結石等。

　　4．放置UAS

　　建議常規放置UAS，但UAS置入有時(shí)可能會(huì )引起輸尿管或集合系統穿孔損傷等并發(fā)癥。輸尿管直徑纖細的患者，如結石體積較小或僅行軟鏡鏡檢，也可以裸鏡上鏡。UAS的放置有兩種方式：X線(xiàn)監視下置鞘及徒手置鞘。UAS通常置于輸尿管上段或者腎盂輸尿管連接處。推薦在X線(xiàn)監視下放置UAS。對輸尿管較窄無(wú)法置入UAS者，應留置輸尿管支架管2周以上被動(dòng)擴張，或者行球囊主動(dòng)擴張，再手術(shù)。

　　5．術(shù)中灌注

　　軟鏡術(shù)中常用灌注方法如下。①吊袋灌注：通過(guò)將灌注液懸掛1m以上高度，依靠液體重力灌注液體；②恒壓灌注泵灌注：調節恒壓灌注泵的流量和壓力，保持恒定的液體流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器連接延長(cháng)管進(jìn)行手工灌注。目前臨床上較多采用的是恒壓灌注泵灌注和手推注射器灌注，注意控制腎盂內壓。

　　6．碎石方法及注意事項

　　碎石是手段，無(wú)石是目的。對于質(zhì)硬、體積較小的結石，推薦高能、低頻、短脈寬鈥激光碎石模式，使結石碎塊化，然后用套石籃取出結石；對于質(zhì)軟的結石，可以采用低能、高頻、長(cháng)脈寬的模式，盡量使結石粉末化。碎石時(shí)可采用頭低腳高截石位，對于下盞結石，可用套石籃移位后再行碎石，提高結石清除率。對于孤立腎和大體積結石的患者，推薦套石籃取出結石，必要時(shí)分次手術(shù)。

　　7．囊腫內切開(kāi)引流術(shù)

　　關(guān)鍵是術(shù)中囊腫的定位。部分囊腫鏡下呈現特殊的"淡藍色"改變，如鏡下無(wú)特殊發(fā)現，可以根據術(shù)前橫斷面CT圖像和術(shù)中超聲定位尋找囊腫。囊腫"開(kāi)窗"面積應盡可能大。術(shù)畢應將雙J管一端置入囊內。

　　8．軟性輸尿管鏡鏡檢術(shù)

　　對于需行軟鏡鏡檢的患者，應注重"零干擾"技術(shù)。即輸尿管硬鏡直視下將導絲軟頭盤(pán)曲于腎盂，防止因置入導絲引發(fā)血尿?？刂芔AS置入的深度；若輸尿管直徑較細，無(wú)法置入UAS，可以嘗試裸鏡上鏡鏡檢，以避免被動(dòng)擴張后雙J管對腎盂壁的刺激，干擾診斷?？梢栽赬線(xiàn)監視下檢查各個(gè)腎盞防止漏診。

　　四、術(shù)后療效的評定與隨訪(fǎng)

　　1．碎石術(shù)療效的評定與隨訪(fǎng)

　　推薦以直徑≤4mm結石為臨床無(wú)意義的殘留結石。影像學(xué)檢查方法以腹平片(KUB)為主，必要時(shí)行腹部非增強CT(NCCT)。推薦術(shù)后8～12周計算結石的清除率。

　　2.腎囊腫內切開(kāi)引流術(shù)療效評定與復查

　　軟鏡下腎盂旁囊腫內切開(kāi)引流術(shù)的所有患者術(shù)后應積極隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間在術(shù)后1、6、12及24個(gè)月進(jìn)行，通過(guò)B超或CT平掃確定手術(shù)效果。

　　3．上尿路尿路上皮癌治療后療效評定與復查

　　軟鏡治療上尿路尿路上皮癌時(shí)術(shù)后復發(fā)率較高(29%～68%)，需要嚴格的密切隨訪(fǎng)。EAU推薦的術(shù)后隨訪(fǎng)為術(shù)后3個(gè)月行膀胱鏡和尿脫落細胞學(xué)檢查，隨后每年都需要行膀胱鏡、尿脫落細胞以及CT的嚴密復查。但也有專(zhuān)家提出，術(shù)后6～8周行二次軟鏡檢查，是評估第一次手術(shù)療效以及發(fā)現可疑復發(fā)病灶的最佳方法。

　　五、相關(guān)并發(fā)癥的預防及處理

　　1．手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生

　　手術(shù)操作時(shí)間長(cháng)，并發(fā)癥發(fā)生概率增加。有研究認為將灌注沖洗的時(shí)間控制在1h以?xún)瓤梢燥@著(zhù)降低發(fā)生嚴重并發(fā)癥的概率。軟鏡碎石手術(shù)時(shí)間延長(cháng)(>90min)與結石體積(≥550mm3)、術(shù)前未使用支架管、結石CT值≥1000HU、術(shù)者經(jīng)驗的欠缺(<50例)相關(guān)。建議軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間控制在<90min。

　　2．術(shù)后感染

　　術(shù)后感染是軟性輸尿管鏡最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

　　預防措施如下：①?lài)中g(shù)期尿路感染的治療是預防的關(guān)鍵，術(shù)前抗生素的使用對降低術(shù)后尿路感染至關(guān)重要；②對于結石感染合并明顯梗阻的患者，可先置入輸尿管支架管或者腎造瘺管引流，待感染控制后再二期手術(shù)治療結石，術(shù)后再給予足量的敏感抗生素；③術(shù)中應遵循"見(jiàn)膿就停"的原則，即發(fā)現膿性絮狀物應立即停止手術(shù)，同時(shí)置內支架管引流；④術(shù)中使用大口徑軟鏡輸送鞘，有助于降低腎盂內壓力；⑤術(shù)中灌注的原則：在維持視野清晰的前提下，盡量保持低壓，低流量灌注；⑥有些患者，即便術(shù)前尿培養無(wú)菌或術(shù)前進(jìn)行預防性抗生素應用，術(shù)后仍有可能發(fā)生全身炎癥反應綜合征，因此術(shù)中行結石碎塊細菌培養和藥敏試驗，對于術(shù)后選擇敏感抗生素，進(jìn)行有效抗感染治療非常重要；⑦控制手術(shù)時(shí)間，對于負荷大的大結石或鳥(niǎo)糞石，應采取分期手術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間，降低感染發(fā)生率。建議手術(shù)時(shí)間<90min；⑧保持術(shù)后尿路引流通暢。

　　3．輸尿管損傷

　　主要為UAS所致的輸尿管損傷，發(fā)生率最高可達46.5%。分為5級：黏膜出血點(diǎn)(0級)，黏膜損傷(1級)，肌層損傷但外膜尚存(2級)，穿孔(3級)，撕脫(4級)。其中0級和1級為輕度損傷，超過(guò)2級為嚴重損傷。輸尿管肌層損傷的發(fā)生率為13.3%，軟鏡術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率僅1.4%[40]。一旦出現輸尿管損傷，術(shù)后應及時(shí)留置雙J管。輸尿管損傷的程度不同，雙J管留置的時(shí)間不同。0級和1級的輸尿管損傷，術(shù)后雙J管應留置1～2周；超過(guò)2級的輸尿管損傷，術(shù)后雙J管應留置3～6周。

　　4．軟鏡術(shù)中出血

　　軟性輸尿管鏡手術(shù)可能因各種原因損傷集合系統黏膜，導致出血。一旦出現這種情況，可退出軟鏡，將UAS內芯放入鞘內，觀(guān)察5～10min，讓腎盂內的出血形成血凝塊，壓迫出血點(diǎn)，一旦出血停止，可繼續進(jìn)行手術(shù)；若視野仍不清晰，則應及時(shí)終止手術(shù)，留置雙J管二期手術(shù)，避免因視野問(wèn)題引起更為嚴重的并發(fā)癥。