肥胖治療藥物如今也是多種多樣，究竟該如何選擇？希望通過(guò)以下案例及藥物分析，幫您合理選擇減肥藥物。

　　案例回顧

　　患者A，女，49歲。身體質(zhì)量指數（BMI）為34kg/m2。曾嘗試多個(gè)飲食和鍛煉減肥計劃但均無(wú)顯著(zhù)效果。該患者伴有糖尿病、高血壓、腎結石、慢性背部疼痛疾病史。

　　患者B，男，34歲。伴有抑郁、胃食管返流、急性胰腺炎及長(cháng)期肥胖史。通過(guò)營(yíng)養師、私人教練等幫助主動(dòng)減肥2年多，該患者一直是低脂飲食并定期鍛煉。但過(guò)去幾個(gè)月食欲顯著(zhù)增加。該患者體重已經(jīng)減少40磅，BMI降至33kg/m2。

　　對于這些患者應選擇何種治療方案最合適呢？結合以下批準的減肥藥物進(jìn)行討論。

　　肥胖是一種需要全面管理的慢性疾病。盡管行為改變是治療中心但同時(shí)需要營(yíng)養和身體活動(dòng)的改變。對于采取上述舉措仍效果不佳的患者，美國食品和藥物管理局（FDA）批準的抗肥胖藥物可能會(huì )為這些患者帶來(lái)獲益。目前批準的減肥藥可幫助患者平均體重下降5%-15%，并且可使肥胖相關(guān)合并癥得到改善，包括高血糖和糖尿病、高脂血癥、高血壓等。

　　各年齡段人群抗減肥藥應用情況

　　藥物治療的適應癥為BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2且至少伴有一種肥胖相關(guān)合并癥（如，糖尿病、高血壓、高脂血癥）。藥物治療僅作為行為干預的輔助而非替代。不過(guò)，抗肥胖藥物治療指證明確的患者僅極少數選擇藥物治療（如圖），大約1%的患者正在服用減肥藥。

　　不過(guò)需要強調的是，藥物治療一旦停止，藥物相關(guān)獲益通常消失。因此藥物治療反應良好及需要通過(guò)藥物保持體重的患者應堅持應用。

　　幾種短期應用的興奮劑類(lèi)藥物已被批準幾十年。目前為止最常用的為苯丁胺（芬特明）。芬特明是1959年批準的短期減肥藥（＜12周）。盡管芬特明可使患者體重平均下降約5%，但體重下降的長(cháng)期保持情況如何尚無(wú)長(cháng)期研究數據。

　　最常見(jiàn)的潛在禁忌證為妊娠、單胺氧化酶抑制劑的使用、青光眼、藥物濫用史、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病史等。

　　奧利司他是唯一一種外周作用藥物。該藥為一種胰脂肪酶抑制劑，可減少脂肪的吸收。奧利司他最初在1999年獲FDA批準。2007年被批準為減肥非處方藥。在市場(chǎng)上以Xenical為名當處方藥出售，以Alli為名當非處方藥出售。XENDOS試驗顯示，奧利司他聯(lián)合強化生活方式干預相較于強化生活方式干預1年多，參與者體重下降量加倍，而2型糖尿病的進(jìn)展減少45%。

　　2012年以來(lái)，FDA批準了四種最新減肥藥物。這些藥物的有效性及安全性需要進(jìn)一步的證據證實(shí)。相反，一些抑制食欲的老藥（如苯丁胺）的長(cháng)期療效和安全性得到了證實(shí)，并被批準用于體重的長(cháng)期管理。與外周作用藥物不同的是，這些藥物作用于中樞，會(huì )導致食欲的下降或飽腹感的增加。

　　苯丁胺和緩釋托吡酯組合藥即使小劑量應用也可帶來(lái)較大的體重下降。SEQUEL試驗顯示，接受這種組合藥物治療的患者體重下降超過(guò)10%，而安慰劑組僅下降2%。接受治療的患者心臟代謝標志物改善且降壓及降糖藥的應用劑量減少。與安慰劑組相比，2型糖尿病進(jìn)展比例下降76%。

　　減肥方案，開(kāi)始3.75mg芬特明/23mg托吡酯ER，2周后逐步增至7.5/46mg。12周后評估減肥效果。如果患者體重沒(méi)有達到至少下降3%的標準，應將劑量調整或停止應用。

　　氯卡色林是一種選擇性5-羥色胺2C（5HT-2C）受體激動(dòng)劑。與早期5-羥色胺受體激動(dòng)劑不同的是，氯卡色林主要刺激2C亞型而非其他大腦和身體其他5-羥色胺受體，因此副作用相對較少。

　　總體而言，氯卡色林治療1年可使患者體重下降近8%。血壓、心率、血脂和血糖控制也隨體重下降而改善。2型糖尿病患者HbA1c平均下降0.9%。

　　安非他酮為一種多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，已被FDA批準用于抑郁和戒煙的治療。納曲酮是一種成癮治療的阿片受體激動(dòng)劑。兩種藥物組合劑Contrave可帶來(lái)顯著(zhù)的減肥效果。臨床試驗表明，與對照組體重下降2%，聯(lián)合治療組參與者體重平均下降8%。同時(shí)參與者心臟代謝參數得到改善。當聯(lián)合強化生活方式干預時(shí)，納曲酮SR-安非他酮SR治療組相較于生活方式干預-安慰劑聯(lián)合治療組體重下降更顯著(zhù)（12%vs7%）。2型糖尿病患者平均體重下降6%且血糖控制顯著(zhù)改善，包括HbA1c下降0.6%（安慰劑組下降0.1%）。

　　利拉魯肽3.0mg是最近剛剛批準用于慢性體重管理的藥物。利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑，最初在2010年批準用于糖尿病的劑量（最大劑量1.8mg）。利拉魯肽需要腹部、手臂、大腿部的皮下注射給藥。利拉魯肽治療相較于安慰劑治療，參與者體重下降更顯著(zhù)（9%vs3%）。大部分患者的體重下降可保持3年。經(jīng)過(guò)利拉魯肽1年治療，基線(xiàn)時(shí)處于糖尿病前期的患者有71%血糖水平恢復正常，安慰劑組這一比例為37%。3年后，與安慰劑組相比，利拉魯肽治療組2型糖尿病患病比例下降近80%。

　　在一項體重維持評估試驗中，參與者均為通過(guò)12周醫學(xué)監控飲食體重下降6%個(gè)體。參與者被隨機分配至3.0mg利拉魯肽組和安慰劑組并隨訪(fǎng)1年。研究人員旨在評估體重下降保持情況。結果顯示，利拉魯肽治療組參與者體重額外下降7%，且體重恢復可能性更小。

　　2015.肥胖藥物管理臨床實(shí)踐指南

　　案例1分析

　　患者A應用利拉魯肽3.0mg相對合適，因為利拉魯肽可改善患者體重及血糖水平。與安慰劑相比，利拉魯肽已被證明可使糖尿病進(jìn)展減少近80%。

　　奧利司他和芬特明-托吡酯并不是理想選擇，因為會(huì )增加腎結石復發(fā)可能。

　　納曲酮SR-安非他酮SR也不是理想選擇，因為與阿片類(lèi)藥物使用是禁忌證（停藥7-10天可用）或患者選擇非阿片類(lèi)鎮痛藥。

　　氯卡色林雖不是禁忌，但不是理想的選擇，因為患者正在服用5-羥色胺激活劑。

　　由于該患者對長(cháng)期體重管理支持感興趣且懷孕可能性不大，考慮到患者年齡，長(cháng)期用藥優(yōu)于短期用藥。

　　案例2分析

　　對于患者B，納曲酮SR/安非他酮SR為理想選擇，可以為患者帶來(lái)進(jìn)一步的體重改善。安非他酮可對患者抑郁及戒煙產(chǎn)生影響。

　　奧利司他不是一個(gè)理想選擇，因為這種外周作用藥物不會(huì )減少患者食物攝入量及食欲的控制。

　　芬特明同樣不是一個(gè)理想選擇，因為其批準用于短期使用，而該患者可能需要長(cháng)期治療。

　　氯卡色林雖不是禁忌，但不是理想的選擇，因為患者正在服用5-羥色胺藥物。

　　利拉魯肽對于伴有胰腺炎病史的患者禁用。