美國兒科學(xué)會(huì )在熱性驚厥(febrileseizures，FS)臨床實(shí)踐指南中將FS定義為：一種發(fā)生于6個(gè)月到5歲嬰幼兒的驚厥發(fā)作，伴隨任何原因引起的發(fā)熱(任何方法測得體溫高于38.0℃)，但需除外中樞神經(jīng)系統感染。臨床上將FS分為單純性熱性驚厥(simplefebrileseizures，SFS)和復雜性熱性驚厥(complexfebrileseizures，CFS)。兩者主要區別在于：CFS發(fā)作持續時(shí)間更長(cháng)(超過(guò)15min，而SFS發(fā)作時(shí)持續時(shí)間不超過(guò)15min，多短于5min)、發(fā)作類(lèi)型更多樣(可呈局灶性發(fā)作，而SFS多為全面性發(fā)作)及一次熱程中的發(fā)作總次數更多(2次及2次以上的叢集式發(fā)作)。CFS還包括一種特殊類(lèi)型的發(fā)作，即全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥(generalizedepilepsywithfebrileseizuresplusdisease，GEFS＋)，是指兒童6歲以后仍有FS，伴有或不伴有無(wú)熱性全面性強直-陣攣發(fā)作，需除外過(guò)去已確診的癲癇綜合征。FS發(fā)病機制復雜，治療及預防措施等方面尚存爭議。

　　發(fā)病機制

　　遺傳因素

　　大多數學(xué)者認為FS為多基因多因素遺傳，但有罕見(jiàn)病例證實(shí)FS可表現為單基因遺傳?，F證實(shí)許多基因與FS的發(fā)生有關(guān)，包括編碼離子通道、GABA-A及白細胞介素的基因。

　　免疫因素

　　1.細胞免疫

　　已有研究證明與FS相關(guān)的促炎細胞因子包括血清中高遷移族蛋白B1(highmobilitygroupbox-1protein，HMGB1)、IL-1β、IL-1α、TNF-α、IL-6，抗炎因子包括IL-1Rα和IL-10。這些細胞因子分泌失衡可導致FS。

　　2.體液免疫

　　孫清梅等發(fā)現FS患兒血清中IgA、IgG水平較正常兒明顯降低，而CFS患兒血清中的IgG含量較SFS患兒降低更明顯，提示體液免疫反應也可能參與FS的發(fā)病機制。但引起FS的發(fā)熱因素多數為病毒感染，病毒感染本身也可能導致這些抗體降低。因此，體液免疫失調與FS發(fā)生的關(guān)系有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

　　神經(jīng)遞質(zhì)失調

　　與FS相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(AMPA、NMDA)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(GABA)。IL-1β能影響上述神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和功能。

　　總之，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的不平衡可能導致FS：興奮性神經(jīng)遞質(zhì)作用弱于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，不會(huì )發(fā)生FS；興奮性遞質(zhì)的作用占強勢時(shí)，發(fā)生FS；兩種遞質(zhì)間輕微的不平衡(興奮性遞質(zhì)的作用稍增強)將引起SFS，嚴重的不平衡(興奮性遞質(zhì)的作用明顯增強)將引起CFS或驚厥持續狀態(tài)(statusepilepticus，SE)。在呼吸道或消化道等感染時(shí)，促炎癥細胞因子及抗炎癥細胞因子增加，這些細胞因子的不平衡可導致FS。某些特定病原體感染與FS密切相關(guān)，比如HHV6，其可通過(guò)血清中高水平的基質(zhì)金屬蛋白酶-9和組織型基質(zhì)蛋白酶抑制劑-1誘導的血腦屏障功能障礙，導致腦細胞內DNA氧化損傷，引發(fā)驚厥發(fā)作。

　　離子通道

　　在FS的遺傳學(xué)研究中證實(shí)部分離子通道基因突變，如鈉離子通道及鉀離子通道、氯離子通道G基因突變可改變對FS的易患性，而這些離子通道在中樞神經(jīng)系統神經(jīng)元細胞中均有表達，提示離子通道機制可能參與FS的發(fā)病。

　　腦脊液pH改變

　　有動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)小鼠大腦注射碳酸氫鹽使大腦皮質(zhì)pH升高誘發(fā)的驚厥比高熱誘導不成熟腦組織呼吸性堿中毒誘發(fā)FS更快捷，說(shuō)明腦組織或者腦脊液pH升高可能與FS的發(fā)生有關(guān)。

　　其他

　　也有研究發(fā)現微量元素，如血清中鋅、鐵、硒的含量低與FS的發(fā)生相關(guān)，但具體機制尚不清楚。

　　治療

　　驚厥的終止

　　FS的治療包括驚厥的終止和復發(fā)的預防。意大利抗癲癇聯(lián)盟在2009年《高熱驚厥的管理建議》中分別提出醫院及家庭針對FS的發(fā)作時(shí)辦法，并指出大多數SFS發(fā)生在2～3min內自發(fā)停止，無(wú)需治療，而持續5min以上的SFS和CFS，有必要應用藥物治療終止其發(fā)作。

　　1.醫院處理需注意

　　(1)降溫處理，移除呼吸道異物；(2)準備靜脈通道；(3)檢測生命體征(心率、呼吸、血壓、SaO2)；(4)檢測剩余堿及血糖；(5)必要時(shí)供氧(SaO2<90%)；(6)控制驚厥：緩慢靜脈注射地西泮(每次0.5mg/kg，最大推注速度不超過(guò)5mg/min)，必要時(shí)24h內可重復給藥2～4次，其他苯二氮卓類(lèi)藥物如勞拉西泮、咪唑達倫等效果類(lèi)似；若驚厥時(shí)間較長(cháng)或為叢集式發(fā)作，有可能發(fā)生驚厥性腦損傷，則應繼續應用抗驚厥藥物，直至熱退為止。苯巴比妥是維持治療的首選藥物，應在安定止驚后立即給予10mg/kg，兒童最大用量一般不得超過(guò)200mg/d，肌肉注射或靜脈滴注，然后12～24h給予口服維持量3～5mg/(kg·d)，直至熱退；必要時(shí)加用氯硝基安定0.02～0.06mg/kg靜脈注射，10%水合氯醛口服或直腸注入(每次50mg/kg)，同時(shí)使用脫水劑減輕腦水腫。對于FS持續狀態(tài)，按驚厥或癲癇持續狀態(tài)處理原則進(jìn)行急救。

　　2.家庭處理需注意

　　(1)保持冷靜，保持呼吸道通暢。解開(kāi)患兒的衣服，特別是領(lǐng)口；(2)若患兒意識障礙，將其置側臥位，防止誤吸，勿強行打開(kāi)口腔，勿在驚厥發(fā)作時(shí)喂服藥物及液體；(3)觀(guān)察、記錄驚厥的形式及持續時(shí)間，同時(shí)采取物理和藥物相結合的方法積極降溫；(4)控制驚厥：在下列情況下，可考慮給予地西泮0.5mg/kg直腸注入終止驚厥發(fā)作，并急送醫院：①驚厥時(shí)間超過(guò)5min；②反復發(fā)作；③局灶性發(fā)作；④意識障礙時(shí)間長(cháng)和(或)發(fā)作后有肢體活動(dòng)障礙者。

　　預后及預防

　　SFS預后好，終身發(fā)作次數一般小于5次，不遺留神經(jīng)系統后遺癥，不影響認知及智力，大多數學(xué)者認為無(wú)需藥物特殊干預。CFS及部分SFS有反復發(fā)作、發(fā)展為癲癇的風(fēng)險，對智力、認知及行為影響的研究差異較大，是否進(jìn)行預防性用藥、用藥指征及用藥方法仍存在爭議。2013年有薈萃分析得出結論：間斷口服/直腸途徑地西泮、持續/間斷苯巴比妥、丙戊酸鈉及苯妥英鈉及退熱藥如布洛芬是否對預防FS復發(fā)有益證據不足，而苯巴比妥、地西泮的不良反應率高，因此醫生做好相關(guān)的宣教(使患兒家長(cháng)充分了解該疾病大多預后良好、其有復發(fā)及轉變?yōu)榘d癇的風(fēng)險、發(fā)作時(shí)的急救方法和就醫渠道等)比積極采取預防性用藥方案更加重要。但普遍研究仍證實(shí)部分FS有復發(fā)和發(fā)展為癲癇的風(fēng)險。復發(fā)是指在初次FS以后的數月或數年以?xún)鹊臒嵝约膊≈性俅纬霈F驚厥，多次復發(fā)可能影響患兒智力、認知和行為。FS的復發(fā)與以下危險因素(riskfactor，RF)(按危險強度排序)相關(guān)：1.確切的RF：(1)FS家族史；(2)首次發(fā)作年齡小(小于18月)；(3)發(fā)作時(shí)最高體溫：體溫越高，復發(fā)風(fēng)險越??；(4)初始發(fā)熱到初次發(fā)生驚厥間隔時(shí)間：越短危險因素越高；2.可能的RF：(5)癲癇家族史。而以下情況并非熱性驚厥復發(fā)的RF：(1)首次發(fā)作前神經(jīng)發(fā)育異常；(2)CFS；(3)超過(guò)1個(gè)CFS特征；(4)性別及種族。RF越多，FS復發(fā)的風(fēng)險越高。有2條或以上上述危險因素的患兒FS復發(fā)率高于30%；有3條或以上RF的患兒復發(fā)率高于60%，而無(wú)上述RF的患兒復發(fā)率低于15%。

　　實(shí)踐已證明僅口服退熱藥不能預防其復發(fā)。預防復發(fā)可考慮采用的方法如下：(1)間歇短程預防性用藥，在患兒出現發(fā)熱性疾病時(shí)，以0.5mg/kg的劑量，口服或使用栓劑通過(guò)直腸方式給予地西泮，必要時(shí)8h后可重復使用，24h內不超過(guò)4次。該方法在日本及歐洲及國內曾應用達數十年之久，但預防療效不確切，在短時(shí)間內反復使用易導致嗜睡、精神不振，甚至在診斷不清的情況下可能掩蓋原發(fā)病的病情，故目前不主張使用該方法。(2)長(cháng)期口服抗癲癇藥物(antiepilepticdrugs，AEDs)預防性治療：長(cháng)期口服AEDs指的是連續服藥至不再有驚厥發(fā)作1～2年以上，再緩慢減量停藥的方法。方法：(1)苯巴比妥(PB)：3～5mg/(kg·d)，分2～3次口服，使血藥濃度維持在15μg/ml或更高。但療效不確切，可引起注意力不集中，多動(dòng)和認知功能障礙等不良反應，目前少用。(2)丙戊酸鈉(VPA)[31]，20～30mg/(kg·d)，分2～3次口服；有效率約85.7%，不良反應可有肝毒性、肥胖或體重減輕、血小板減少、胰腺炎等，但在預防FS的臨床實(shí)驗中，幾乎無(wú)一例上述不良反應發(fā)生。(3)托吡酯(TPM)：2～4mg/(kg·d)，分兩次口服，有效率高達97.8%，但其使用應考慮相關(guān)不良反應，包括嗜睡、無(wú)汗、食欲減退、血小板減少等。(4)左乙拉西坦(LEV)：有口服LEV預防FS的文獻報道，并認為間斷LEV預防效果，與持續性AEDs效果相當，不良反應及花費更少。(5)其他抗癲癇藥：有研究稱(chēng)溴化鉀可明顯減少SCN1A相關(guān)的FS的發(fā)作，機制是溴化鉀可升高驚厥發(fā)作的體溫閾值，PB、地西泮、妥泰也有類(lèi)似作用，且地西泮及溴化鉀可縮短發(fā)作時(shí)間，減輕發(fā)作的嚴重程度；卡馬西平因為會(huì )降低該閾值而不能用于預防FS復發(fā)；苯妥英鈉對FS的復發(fā)預防也無(wú)效。近年來(lái)關(guān)于A(yíng)EDs預防FS的報道成為熱點(diǎn)，由于樣本量等諸多因素，上述結論需更多臨床研究數據支持。