內源性抑郁又稱(chēng)憂(yōu)郁（Melancholia）型抑郁，是一個(gè)多維度概念，既可被視為臨床抑郁中較重的一種類(lèi)型，也有人將其視為一種獨特的抑郁亞型。

　　澳大利亞新南威爾士大學(xué)的GordonParker博士認為，憂(yōu)郁型/內源性抑郁是相對于神經(jīng)癥性/外源性抑郁而言的一種抑郁分類(lèi)，并對內源性抑郁進(jìn)行了全面論述。

　　內源性抑郁：一種獨立的疾病診斷？

　　在內源性抑郁研究的繁榮時(shí)期，即上世紀70和80年代，有人認為它屬于一種獨立的疾病分類(lèi)學(xué)診斷，主要基于其相對獨特及頻繁出現的癥狀表現。內源性抑郁的決定因素為生物學(xué)而非社會(huì )心理因素，提示較強的遺傳成分；安慰劑效應微弱；對藥物及電休克（ECT）的應答優(yōu)于心理治療。上述現象均提示，內源性抑郁可能并非「嚴重抑郁」那么簡(jiǎn)單。

　　2000多年以來(lái)，內源性抑郁長(cháng)期被視為一種運動(dòng)障礙而非心境障礙，這也反映出其精神運動(dòng)紊亂之突出（遲滯、激越、認知功能受損）。這種跨越時(shí)空、文化及種族的高度一致性令人印象深刻，也與其他大部分精神障礙有所不同，進(jìn)一步為其疾病分類(lèi)學(xué)地位提供了證據。

　　若內源性抑郁的確是一種獨立的疾病，我們或許會(huì )期待基于其臨床特征得出一個(gè)準確的定義。上世紀70和80年代的多變量分析給出了一些內源性抑郁癥狀；然而，盡管其中很多癥狀（如疲乏、失眠、食欲及體重改變、性欲下降等）的確高度常見(jiàn)于內源性抑郁，但非內源性抑郁甚至其他精神狀態(tài)也經(jīng)常出現，導致定義欠清晰。缺乏特異性的癥狀可能增加「噪音」，干擾鑒別診斷。

　　DSM-5和ICD-10中的內源性抑郁

　　若內源性抑郁不能被很好地定義，其患病率、病因及治療的評估也無(wú)從談起。DSM-5將憂(yōu)郁作為抑郁障礙的一個(gè)標注（specifier），即抑郁「伴憂(yōu)郁特征」，而未賦予其亞型的地位，致使兩者的鑒別診斷受到了干擾。

　　一個(gè)理想的DSM模型可能是：

　　重性抑郁：一個(gè)通用的「臨床抑郁」概念，由一組抑郁條目構成，這些癥狀在不同抑郁亞型患者中出現的可能性均等；

　　內源性抑郁：重性抑郁的一種亞型，由一組特異性的癥狀構成。

　　然而目前，精神運動(dòng)性紊亂，晨間早醒，體重下降，快感缺乏，過(guò)度及不適宜的自罪感，上述五個(gè)抑郁癥狀同時(shí)是內源性抑郁和重性抑郁的診斷標準。一旦患者存在上述癥狀，這些既可以被視為內源性抑郁的癥狀，也可被視為一般重性抑郁的癥狀；這樣一來(lái)，伴有和不伴有憂(yōu)郁特征的重性抑郁即無(wú)法鑒別。

　　在內源性抑郁的處理上，ICD-10同樣存在邏輯問(wèn)題。ICD-10將抑郁分為輕、中、重三個(gè)程度，其中輕中度抑郁相對強調了軀體癥狀，而內源性抑郁最可能出現的重度抑郁反而沒(méi)有。一旦患者同時(shí)存在抑郁心境、興趣缺乏、精神運動(dòng)性紊亂、晨間早醒、食欲紊亂及軀體綜合征，或許只能滿(mǎn)足ICD-10輕中度抑郁的診斷標準。

　　內源性抑郁的鑒別

　　影像學(xué)研究提示，內源性抑郁患者的腦功能性連接與非內源性抑郁患者存在差異，一級和二級親屬中出現同一臨床狀況的比例更高，對抗抑郁藥治療的應答優(yōu)于認知行為治療。另外，僅憑癥狀判斷，分類(lèi)的準確率僅有68%；而一旦引入病程、個(gè)人史等疾病相關(guān)因素，準確率則可升高至80%。

　　基于一系列發(fā)現，本文作者及其團隊開(kāi)發(fā)了悉尼內源性抑郁原型問(wèn)卷（SMPI）[1]，用于內源性抑郁的評估。該量表分為AB兩欄，每欄12個(gè)癥狀，其中A欄代表內源性抑郁，B欄代表非內源性抑郁，均包括橫斷面癥狀及縱向病程因素。一旦患者左側癥狀較右側多4個(gè)及以上，罹患內源性抑郁的可能性則很高，效力高于基于單個(gè)癥狀的鑒別。SMPI的敏感性為0.84，特異性達到0.92，陽(yáng)性及陰性預測值分別為0.90和0.88，提示較高的鑒別效力。

　　A欄

　　1.精力不足，起床及外出極其困難。

　　2.心境低落，以至于完全無(wú)法感受到生活中的真正樂(lè )趣，通?？勺屓擞鋹偦蛴哪氖挛镆膊荒芨纳菩那?。

　　3.心境及精力癥狀在早晨更嚴重。

　　4.完全失去對事物的興趣，包括非抑郁狀態(tài)下可享受到樂(lè )趣的興趣愛(ài)好及活動(dòng)。

　　5.無(wú)法展望生活。

　　6.走路及談話(huà)時(shí)速度明顯變慢，有時(shí)甚至感到「癱瘓」或如同走在沙地上。

　　7.集中注意的能力受到明顯影響。

　　8.（在使用任何抗抑郁藥或其他藥物之前，）抑郁狀態(tài)下體重往往下降。

　　9.抑郁發(fā)作的嚴重程度遠高于預期，與實(shí)際情境不符。

　　10.相比于大部分人，早年生活并無(wú)更多困難，包括與父母相處或欺凌。

　　11.非抑郁狀態(tài)下，人際關(guān)系及工作表現大致良好。

　　12.抑郁有時(shí)會(huì )在沒(méi)有明確原因的情況下自行改善。

　　B欄

　　1.即便抑郁嚴重，通常也能展望生活中可能到來(lái)的美好事物。

　　2.抑郁時(shí)明顯更易激惹和/或憤怒。

　　3.即便抑郁嚴重，若他人真的能夠提供支持，也可感到鼓舞。

　　4.有好事發(fā)生時(shí)，心境可有所改善（即便是一過(guò)性），并能獲得短暫的放松。

　　5.若集中注意的能力在抑郁發(fā)作時(shí)受到影響，通常是由于擔心過(guò)多或有太多令人分神的想法。

　　6.抑郁時(shí)往往變得渴求食物（與治療無(wú)關(guān)）和/或食欲增加。

　　7.無(wú)論是否處于抑郁狀態(tài)，通常認為自己更多愁善感。

　　8.一旦抑郁發(fā)作，可解釋抑郁的一些原因通常很明顯。

　　9.抑郁嚴重度可被之前發(fā)生的應激事件的類(lèi)型及其對人格的影響所解釋。

　　10.即便不抑郁，與伴侶、家人或其他人相處往往也存在困難。

　　11.即便不抑郁，往往也比大部分人更容易擔憂(yōu)，尤其是在應激狀態(tài)下。

　　12.兒童期和青春期曾經(jīng)歷更多的應激事件，或與父母及他人的相處存在更多的困難。

　　內源性抑郁的評估要點(diǎn)

　　在探討內源性抑郁的可能性時(shí)，作者通常會(huì )詢(xún)問(wèn)以下問(wèn)題：

　　1.你是否感到很難打起精神來(lái)？

　?。▏乐貎仍葱砸钟艋颊呖赡芡耆珕适木撤磻?，但大部分患者仍具有一定反應性，如看到自己的孫子/孫女時(shí)能稍微振作。）

　　2.你是否感到難以從之前享受的活動(dòng)中獲得樂(lè )趣？

　?。ㄒ恍┗颊呖赡芙o出絕對的回答；即便并非絕對，也與平時(shí)顯著(zhù)不同。）

　　3.你是否感到早上難以起床？如果是這樣，那么僅僅是因為缺乏動(dòng)力嗎？

　?。ㄔ谧髡邆€(gè)人的評估系統中，動(dòng)機缺乏，而非單純的疲乏，在評估中具有很高的權重；真正的內源性抑郁患者可能從床上換到電視前的沙發(fā)上，忽視個(gè)人衛生情況，即便心境正常時(shí)很愛(ài)干凈。）

　　4.你的心境和精力在一天之內是否有所不同？

　?。ù蟛糠謨仍葱砸钟艋颊呖赡軋蟾?，病情在早晨更重，一天內隨著(zhù)時(shí)間的進(jìn)展而逐漸改善。一小部分患者報告稱(chēng)在日落時(shí)再次出現下降。）

　　5.你集中注意的能力有無(wú)變化？是否感到腦子一片混沌？

　?。ù蟛糠忠钟艋颊呖赡艹姓J集中注意的能力受損。非內源性抑郁患者一旦發(fā)生這種情況，通常是由于擔憂(yōu)和分神的想法太多，而內源性抑郁患者則可能將其描述為難以攝取及寫(xiě)入信息，即腦子混沌。）

　　6.你是否感到走路及交談的速度變慢，或激動(dòng)不安，比如來(lái)回踱步，難以安定下來(lái)？

　?。ㄟ@一問(wèn)題用于確定患者是否存在明顯的精神運動(dòng)性紊亂。）

　　此外，作者建議觀(guān)察患者的言行：嚴重內源性抑郁患者在交談中可能以單音節詞為主，且行動(dòng)遲緩。評估新患者時(shí)，可從患者的親屬及朋友處獲取信息。若患者存在憂(yōu)郁型特征，他/她可能描述自己在抑郁發(fā)作時(shí)與世隔絕或缺乏社會(huì )性，被問(wèn)及具體問(wèn)題時(shí)「眼中失去光芒」。

　　若患者存在抑郁、雙相障礙或自殺家族史，內源性抑郁的可能性升高；若發(fā)作可自行緩解，或呈現與客觀(guān)情境不相稱(chēng)的嚴重度及持久性，或患者承認失去對自我的控制（如感覺(jué)自己的疾病是被強加，而非對生活應激源的自主應答）時(shí)，內源性抑郁的可能性更高。

　　內源性抑郁的治療

　　面對內源性抑郁患者，首先需要區分是功能性還是器質(zhì)性。前者往往在青少年或成年期起病，抑郁家族史陽(yáng)性，但并無(wú)明確的器質(zhì)性綜合征；后者往往年齡較大，家族史更傾向于心腦血管疾病而非抑郁，且往往存在基線(xiàn)認知損害，MRI提示高信號及尾狀核/殼核體積下降。這些患者最初可能對抗抑郁藥或ECT治療產(chǎn)生應答，但病程常持續進(jìn)展，復發(fā)間隔縮短，病情改善程度降低。一段時(shí)間后，血管性癡呆浮出水面，內源性抑郁僅僅是先兆。

　　對于大部分無(wú)器質(zhì)性原因的內源性抑郁患者，抗抑郁藥為一線(xiàn)治療，但不同類(lèi)別的抗抑郁藥療效并不一致。例如，SSRIs的療效總體上不及SNRIs，后者又不及TCAs和MAOIs，可能與藥物的NE/DA能效應有關(guān)。

　　一項針對內源性抑郁患者的研究顯示，8-34%的患者對SSRIs產(chǎn)生了應答，56-63%對TCAs產(chǎn)生了應答。作者所開(kāi)展的一項研究中，46歲以下的內源性抑郁患者對TCAs及SSRIs的應答相當，但在46-60歲及＞60歲的受試者中，TCAs的療效分別為SSRIs的2倍和4倍。鑒于精神運動(dòng)性紊亂隨著(zhù)年齡的升高而愈發(fā)明顯和嚴重，作者認為參與這一進(jìn)程的遞質(zhì)系統較年輕時(shí)增加，進(jìn)而需要作用機制更廣的藥物。

　　對于既往未使用過(guò)抗抑郁藥的年輕內源性抑郁患者，若SSRI治療2-4周后無(wú)應答，則建議聯(lián)用增效治療或換用作用機制更廣的藥物。作者結合個(gè)人經(jīng)驗指出，盡管常被推薦用于抑郁增效治療，但鋰鹽似乎只能為10-20%的患者帶來(lái)獲益；低劑量（1.25-5mg）奧氮平增效治療效果稍?xún)?yōu)，獲益患者的比例約為30-40%，可能與其DA能效應有關(guān)。若一周后病情改善不明顯，則予以停用；若治療成功，作者往往會(huì )在癥狀緩解1周后逐漸減停奧氮平。若癥狀持續未緩解，則可能換用更「廣譜」的抗抑郁藥。

　　近年來(lái)，作者在使用神經(jīng)興奮劑治療內源性抑郁方面取得了一些成功：此類(lèi)藥物可作為除MAOIs外其他所有類(lèi)別抗抑郁藥的增效治療。作者傾向于使用短效哌甲酯，10mg晨間服用，一般無(wú)需加量至30mg/d以上。盡管最初僅在難治性?xún)仍葱砸钟艋颊咧袊L試此類(lèi)藥物，但其獲益持久，不良反應發(fā)生率較低，使得作者傾于較早作為增效治療使用。

　　若上述治療均告失敗，或存在高階風(fēng)險，或患者此前對ECT治療應答良好且無(wú)持續后遺癥，則可考慮起始ECT治療。作者很少在治療早期啟用ECT，主要目的在于規避持續性認知損害，盡管其風(fēng)險較低。另外，即便治療成功，患者仍須接受藥物治療，以維持癥狀平穩。

　　結語(yǔ)

　　內源性抑郁與帕金森病存在一些相似之處：沒(méi)有實(shí)驗室檢查或確切的診斷策略，主要依靠臨床評估。然而就預后而言，除非存在器質(zhì)性病因，否則癥狀緩解是完全可期的。