感染性心內膜炎管理的要點(diǎn)包括多學(xué)科管理、抗生素治療與外科手術(shù)治療。
對IE患者的管理不僅面臨著(zhù)臨床挑戰，還受到現實(shí)條件的制約。為患者提供最佳管理需要基礎治療設備和多學(xué)科專(zhuān)家，例如心臟病醫生、外科醫生、傳染科醫生、微生物學(xué)家、腎病醫生、神經(jīng)科醫生和放射醫生。優(yōu)化服務(wù)傳遞和早期制定策略或許可以改善臨床預后，這就要求醫院仿照心臟治療團隊的模式形成“IE管理團隊”。
正規多學(xué)科團隊能夠提供早期專(zhuān)業(yè)評估（12小時(shí)內），如有需要還可行外科手術(shù)治療（48小時(shí)內），并每周對患者進(jìn)行復查，意大利數據顯示這使得患者的院內（28%vs.13%；p=0.02）及3年（34%vs.16%；p=0.0007）死亡率顯著(zhù)降低，當然受試者年齡較高且存在較多并發(fā)癥。同樣，法國的多學(xué)科團隊治療方式（包括抗生素治療方案及外科手術(shù)治療）使患者的1年死亡率從18.5%降至了8.2%。
三級中心的先進(jìn)成像技術(shù)、外科專(zhuān)業(yè)知識和較高的吞吐量（throughput）可能有助于復雜病例的治療，當然該模型也會(huì )導致轉運延遲和地方性專(zhuān)業(yè)人才的流失?；谶@些證據，我們應該開(kāi)始重新配置集中式IE治療（或輻射式模型）的資源。尖銳對照研究能夠輕松的測試集中式治療對改善決策制定、手術(shù)時(shí)間、康復率和短期及長(cháng)期預后的有效性。
一、抗生素治療
在發(fā)現盤(pán)尼西林之前，IE是種不可治愈的疾病。有效的微生物清除需要殺菌抗生素療法，通常進(jìn)行聯(lián)合治療。最新AHA及ESC指南對經(jīng)驗性及微生物特異性抗生素治療方案均有詳細的描述。
平衡治療的有效性和延長(cháng)院內治療的整體風(fēng)險是非常重要的。新興證據支持部分患者選擇短程和降階式的抗生素治療。對由口腔鏈球菌引起的簡(jiǎn)單IE，若患者腎功能正常，則盤(pán)尼西林或頭孢曲松鈉與氨基糖苷類(lèi)抗生素聯(lián)用14天是安全有效的。類(lèi)似的，盤(pán)尼西林單藥或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素治療2周對簡(jiǎn)單性甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌右側IE同樣有效。
越來(lái)越多的數據顯示，氨基糖苷類(lèi)抗生素可能會(huì )對患者造成損傷，且沒(méi)有明確的臨床獲益。一項2006年的達托霉素vs常規治療（盤(pán)尼西林或萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素起始用藥）隨機對照試驗（RCT）發(fā)現，達托霉素具有非劣效性。重要的是，達托霉素組11%患者出現了腎功能不全，常規治療組26%出現腎功能不全。ESC與AHA指南已不再推薦氨基糖苷類(lèi)抗生素用于甲氧西林敏感性金葡菌或甲氧西林耐藥性金葡菌IE的治療；考慮到耐藥性的增加（由25%增至50%）和潛在的副作用，2015年ESC指南編委會(huì )開(kāi)始推薦氨芐青霉素和頭孢曲松鈉作為氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥性糞腸球菌的治療選擇（IB級推薦）。該推薦受到了大型觀(guān)察性研究的支持，認為氨芐青霉素/頭孢曲松鈉與氨芐青霉素/慶大霉素的療效相當，但腎毒性降低。
未來(lái)人們需要深入研究其他人群是否適合短程抗生素治療。例如，成功進(jìn)行外科手術(shù)后患者的血培養結果由陽(yáng)轉陰（提示成功消除微生物），則2周后停用抗生素可能是安全的。但是現行AHA指南認為，患者需要繼續剩余的抗生素治療（包括術(shù)前給藥），但該推薦是基于C類(lèi)證據。及早換用生物利用度較高的口服抗生素或許可以縮短住院時(shí)間。在靜脈給藥患者中，RCT數據提示口服環(huán)丙沙星與利福平對簡(jiǎn)單性甲氧西林敏感性金葡菌NVE安全有效，而氟喹諾酮耐藥性的增加限制了其適用性。POET試驗是一項正在進(jìn)行的多中心丹麥研究，其目的是分析靜注抗生素治療10天后降階式口服治療對葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌NVE的有效性。
門(mén)診非腸道抗菌治療（OPAT）常能夠促進(jìn)患者及早出院。特殊患者完成前2周的治療后可以啟動(dòng)OPAT治療。心衰、復雜感染、栓塞高危、神經(jīng)性并發(fā)癥或腎損傷患者禁用OPAT治療。簡(jiǎn)化再住院途徑、密切的護理和醫學(xué)監測是必要的。
成功進(jìn)行抗菌治療的難題在于細菌耐藥性和抗生素抗性。若抗生素治療期間細菌不斷產(chǎn)生新的表型，細菌就會(huì )產(chǎn)生耐藥性；一旦抗生素濃度降低，它們就會(huì )重新繁殖并引起感染。鑒于存在耐藥性風(fēng)險且抗生素殺菌療效較慢，患者有必要進(jìn)行4~6周的非腸道抗生素治療。
二、外科手術(shù)
進(jìn)展性瓣膜及組織損傷、不可控感染及栓塞高危等特殊患者需要接受外科手術(shù)治療，目的包括：移除感染組織、異物及硬體；清除瓣周感染及腔體；恢復心臟完整及瓣膜功能；去除栓塞風(fēng)險來(lái)源。盡管目前臨床上有多種外科治療技術(shù)可以應用，但是研究尚未證實(shí)哪種技術(shù)有明確的長(cháng)期優(yōu)勢。無(wú)論應用哪種策略，其長(cháng)期結果均不及擇期瓣膜手術(shù)：10年存活率為40%~60%。晚期死亡率是否與晚期人工瓣并發(fā)癥、疾病心外臨床表現、生物膜復合體有關(guān)，仍不明確。
目前50%~60%的患者接受外科手術(shù)治療，6個(gè)月存活率＞80%。外科治療的適應證主要是來(lái)自以往的觀(guān)察性研究，提示瓣膜病引起心衰、不可控感染或復發(fā)性栓塞患者能夠獲益。輕度心衰或持續性敗血癥患者能否從外科治療獲益是個(gè)受爭議的話(huà)題。AHA與ESC指南已對外科治療的適應證進(jìn)行了說(shuō)明。
扁桃體炎,咽炎,猩紅熱,丹毒,肺炎,支氣管炎,鼻竇炎,中耳炎,皮膚及軟組織感染,感染性心內膜炎,心血管內科,皮膚科,傳染病科,耳鼻喉科,呼吸內科。
健客價(jià)： ￥3.8本品適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，肺炎球菌所致的支氣管炎，葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等。本品也可用于螺旋體感染和作為風(fēng)濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎的預防用藥。
健客價(jià)： ￥5本品適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，包括鏈球菌所致的扁桃體炎、咽喉炎、猩紅熱、丹毒等；肺炎球菌所致的支氣管炎、肺炎、中耳炎、鼻竇炎及敏感葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等。本品也可用于螺旋體感染和作為風(fēng)濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎的預防用藥。
健客價(jià)： ￥12適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，包括鏈球菌所致的扁桃體炎、咽喉炎等；肺炎球菌所致的支氣管炎、中耳炎、鼻竇炎及敏感葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等，也可作為風(fēng)濕熱復發(fā)和和感染性心內膜炎的預防用藥。
健客價(jià)： ￥3.8青霉素V鉀適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，包括鏈球菌所致的扁桃體炎、咽喉炎、猩紅熱、丹毒等；肺炎球菌所致的支氣管炎、肺炎、中耳炎、鼻竇炎；以及敏感葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等。青霉素V鉀也可作為風(fēng)濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎的預防用藥,亦可用于螺旋體感染。
健客價(jià)： ￥41.本品可作為青霉素等β-內酰胺類(lèi)過(guò)敏或耐藥患者治療下列感染時(shí)使用：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒：李斯特菌病等。 2.肺炎支原體肺炎。 3.肺炎衣原體肺炎。 4.衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 5.沙眼衣原體結膜炎。 6.厭氧菌所致的口腔感染。 7.
健客價(jià)： ￥121.本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。2.軍團菌病。3.肺炎支原體肺炎。4.肺炎衣原體肺炎。5.其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6.沙眼衣原體結膜炎。 7.空腸彎曲菌腸炎。8.百日咳。9.風(fēng)濕熱復發(fā)、感染性
健客價(jià)： ￥151．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致的口腔
健客價(jià)： ￥8.6適應癥為1．本品主要用于兒童及成年人青霉素等β-內酰胺類(lèi)過(guò)敏或耐藥患者治療下列感染時(shí)用：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。2．肺炎支原體肺炎。3．肺炎衣原體肺炎。4．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。5.沙眼衣原體結膜炎。6．厭氧菌所致的口腔感染。7．空腸彎曲
健客價(jià)： ￥121．依托紅霉素顆粒作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。2．軍團菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6．沙眼衣原體結膜炎。7．厭氧菌所致口腔感染。8．空腸彎曲菌腸炎。9
健客價(jià)： ￥91．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。2．軍團菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6．沙眼衣原體結膜炎。7．厭氧菌所致口腔感染。8．空腸彎曲菌腸炎。9．百日咳。
健客價(jià)： ￥151．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．淋球菌感染。 8．厭氧
健客價(jià)： ￥361．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致口腔感染。
健客價(jià)： ￥121．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致的口腔感染。 8．
健客價(jià)： ￥61．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致的猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致口腔感染。
健客價(jià)： ￥6.81．本品作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．軍團菌病。 3．肺炎支原體肺炎。 4．肺炎衣原體肺炎。 5．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 6．沙眼衣原體結膜炎。 7．厭氧菌所致的口腔感
健客價(jià)： ￥41．本品主要用于兒童及成年人青霉素等β-內酰胺類(lèi)過(guò)敏或耐藥患者治療下列感染時(shí)用：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌??；梅毒；李斯特菌病等。 2．肺炎支原體肺炎。 3．肺炎衣原體肺炎。 4．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。 5.沙眼衣原體結膜炎。 6．厭氧菌所致的口腔感
健客價(jià)： ￥7
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