鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床最重要的致病菌之一，其分離率、感染率、耐藥性均呈上升趨勢，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰，更是目前我國最重要的“超級細菌”，臨床醫生在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預防控制上存在諸多困惑。為提高鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控水平，遏制我國鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性和感染流行的快速增長(cháng)，2012年我國相關(guān)領(lǐng)域的權威專(zhuān)家完成了《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識）。該共識總結了我國絕大多數權威專(zhuān)家對于鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗，對我國多重耐藥菌的診治與防控做出引領(lǐng)和示范。共識發(fā)表后得到了國內專(zhuān)家的認可和好評，本文旨在介紹該共識的主要內容，就共識發(fā)表后鮑曼不動(dòng)桿菌診治方面的新進(jìn)展做進(jìn)一步解讀。

　　關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的定義

　　共識對多重耐藥不動(dòng)桿菌、廣泛耐藥不動(dòng)桿菌、全耐藥菌不動(dòng)桿菌名稱(chēng)進(jìn)行了規范闡述。多重耐藥不動(dòng)桿菌（multidrug-resistantacinetobacter，MDR）是指潛在對該菌有抗菌活性的三類(lèi)及以上抗菌藥物耐藥；廣泛耐藥菌（extensivelydrugresistantacinetobacter，XDR）是指僅對替加環(huán)素和/或多黏菌素敏感的菌株；全耐藥菌（pandrugresistantacinetobacter，PDR）則指對目前我國所能獲得的所有抗菌藥物均耐藥的菌株。對于PDR細菌，國內文獻偶有翻譯為泛耐藥菌的。對于XDR細菌的稱(chēng)呼，國外有表述為extremelydrugresistant，國內翻譯為極端耐藥菌，定義基本類(lèi)同于全耐藥菌。

　　我國不動(dòng)桿菌的流行病學(xué)

　　鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統感染、泌尿系統感染、皮膚軟組織感染等。根據CHINET連續的耐藥監測結果，不動(dòng)桿菌位于我國大型教學(xué)醫院臨床分離革蘭陰性菌第三位。2006年不動(dòng)桿菌占所有臨床分離菌的8.8%，2010年約占11.5%，2012年約占12%，呈上升趨勢。不動(dòng)桿菌院內感染最常見(jiàn)的部位是肺部，2010年CHINET監測提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標本分離革蘭陰性菌的19.4%，不動(dòng)桿菌位居腦脊液及其他無(wú)菌體液分離革蘭陰性菌的第一位，分離率為7.2%，占血流感染革蘭陰性菌的3.9%，傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%，尿液分離革蘭陰性菌的2.7%，腹腔感染分離菌的4.2%。

　　不動(dòng)桿菌對抗菌藥物耐藥率高，尤其突出地表現為對碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率的快速上升，2005年對亞胺培南耐藥率31%，2010年上升至41.4%，2012年則為56.8%。2012年鮑曼不動(dòng)桿菌除對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為33.0%、40.2%、45.5%和42.2%外，對其他測試抗菌藥物的耐藥率均＞50.0%，對多黏菌素B和多黏菌素E的敏感率均＞90.0%。2011年僅對多黏菌素敏感的菌株占所分離不動(dòng)桿菌的21.7%。2011年中國13家教學(xué)醫院院內感染常見(jiàn)疾病病原菌耐藥性分析顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對替加環(huán)素的體外敏感率79.8%。

　　感染病原學(xué)診斷

　　鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。采集血液、腦脊液等體液標本時(shí)，應進(jìn)行嚴格的皮膚消毒、避免污染。盡量提高痰標本質(zhì)量，痰標本接種前應進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，同時(shí)注意有無(wú)白細胞吞噬或伴行現象及細菌的染色和形態(tài)。呼吸道標本的半定量、定量細菌培養能夠為臨床提供重要參考價(jià)值。

　　目前，臨床微生物實(shí)驗室采用傳統的生化試驗和自動(dòng)化細菌鑒定系統（如API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等）鑒定不動(dòng)桿菌，由于鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因型3和不動(dòng)桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區分，通常都鑒定并報告為醋酸鈣不動(dòng)桿菌-鮑曼不動(dòng)桿菌復合體，部分醫院則直接報告為鮑曼不動(dòng)桿菌。因此，目前臨床報告的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)際為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”。“鮑曼不動(dòng)桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。

　　根據美國臨床標準化委員會(huì )CLSI規定，不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗可采用K-B紙片擴散法或MIC法。對于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）或全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對于XDRAB或TORAB感染，推薦根據臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗，如瓊脂棋盤(pán)稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用，但該方法較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置，次日觀(guān)察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴大；或用Etest法，把Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀(guān)察藥物間是否有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多黏菌素E為基礎的聯(lián)合治療。

　　感染治療

　　1.鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則

　　應綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。主要原則有：①根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對多數抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據藥敏結果選用敏感藥物；②聯(lián)合用藥，特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；③通常需用較大劑量；④療程常需較長(cháng)；⑤根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據PK/PD理論制定合適的給藥方案；⑥肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應根據血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調整；⑦混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌；⑧常需結合臨床給予支持治療和良好的護理。

　　2.治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

　　舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺酶抑制劑與β內酰胺類(lèi)抗生素的復合制劑因β內酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動(dòng)桿菌屬細菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復合制劑對不動(dòng)桿菌具有良好的抗菌活性，舒巴坦的常用劑量4.0g/d，對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次給藥。頭孢哌酮與舒巴坦在體外對不動(dòng)桿菌存在協(xié)同抗菌活性，敏感性?xún)?yōu)于氨芐西林/舒巴坦，故國內將其作為不動(dòng)桿菌感染重要的治療藥物。

　　碳青霉烯類(lèi)抗生素包括亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類(lèi)感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g，q8h或1.0g，q6h，靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.0g，q8h。

　　多黏菌素國內該類(lèi)藥物的臨床應用經(jīng)驗少。國外臨床應用的多為多黏菌素E，可用于XDR-AB、PDRAB感染的治療，推薦的劑量為每天2.5～5mg/kg或每天200～400萬(wàn)U（100萬(wàn)U相當于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜脈滴注。國外研究發(fā)現，鮑曼不動(dòng)桿菌易對多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性，因此多黏菌素聯(lián)合β內酰胺類(lèi)抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規模臨床研究。該類(lèi)藥物的腎毒性及神經(jīng)系統不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監測。

　　替加環(huán)素體外研究發(fā)現替加環(huán)素對不動(dòng)桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動(dòng)桿菌的治療。早期研究發(fā)現其對全球分離的碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2mg/L。替加環(huán)素的臨床療效與MIC值相關(guān)，對于MIC值≥1mg/L的不動(dòng)桿菌感染應該加量（200mg每天一次，或100mg，q12h）或者聯(lián)合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應，聯(lián)合治療宜根據體外藥敏選用MIC值較低的藥物。

　　四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg，q12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國內目前無(wú)米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg，q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。

　　氨基糖苷類(lèi)抗生素這類(lèi)藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥，對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g每天一次給藥。用藥期間應監測腎功能及尿常規，有條件的最好監測血藥濃度。

　　其他對鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類(lèi)抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟，其他β內酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦，但耐藥率高，達64.1%～68.3%，故應根據藥敏結果選用。

　　3.鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇

　　非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可根據藥敏結果選用β內酰胺類(lèi)抗生素等抗菌藥物。

　　MDRAB感染根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)抗生素，可聯(lián)合應用氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物等。

　　XDRAB感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素等；②以多黏菌素E為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦)、碳青霉烯類(lèi)抗生素；③以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦)、碳青霉烯類(lèi)抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素。上述方案中，國內目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案和以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合治療方案，臨床有治療成功病例，但缺乏大規模臨床研究。

　　PDRAB感染常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案，也可結合抗菌藥物PK/PD參數要求，嘗試通過(guò)增加給藥劑量、增加給藥次數、延長(cháng)給藥時(shí)間等方法設計給藥方案。

　　主要感染類(lèi)型與診治

　　鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機械通氣的患者。呼吸道標本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染，除了有細菌感染的一般表現（如發(fā)熱，白細胞及/或中性分類(lèi)、C-反應蛋白增高）以外，應當參考以下幾點(diǎn)：①與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現新的，或持續的，或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；②宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時(shí)間等；③正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉，復又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現相符合；④從標本采集方法、標本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培養)、涂片所見(jiàn)等，評價(jià)陽(yáng)性培養結果的臨床意義；⑤2次以上痰培養顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(cháng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢生長(cháng)。對于鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規范，應重點(diǎn)參考臨床病情的改善，而非細菌學(xué)的清除，有學(xué)者推薦療程不小于2周。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養陽(yáng)性和癥狀體征好轉后10～14天；若出現遷徙性感染等嚴重并發(fā)癥，應延長(cháng)療程（感染性心內膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性靜脈炎4～6周）。所有血流感染患者，均應排查可能的來(lái)源。導管相關(guān)性感染，應盡可能拔除導管，特別是短期留置導管及分離菌株為耐藥菌時(shí)。對裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導管后仍表現為持續性菌血癥和（或）發(fā)熱的，應查找感染遷徙灶。外科治療也是處理嚴重并發(fā)癥的手段之，如感染性心內膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應考慮外科手術(shù)治療。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌顱內感染的抗菌治療需根據藥敏結果選擇敏感、易透過(guò)血-腦脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染臨床上可表現為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。腹腔引流液培養為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌?；颊哂懈骨恢霉?，需盡早拔除，若無(wú)臨床及實(shí)驗室感染依據一般不推薦抗菌藥物治療。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌的泌尿系統感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應區分對治療的反應及是否有導尿管植入：如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用7天；對于導尿管相關(guān)泌尿道感染，如果起始治療反應相對延遲，一般推薦10～14天，甚至需要21天；如臨床治療效果不佳，除反復留取尿培養指導抗菌藥物調整外，需進(jìn)一步加強引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥。

　　革蘭陰性桿菌引起的皮膚軟組織感染并非常見(jiàn)，其中又以腸桿菌科細菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌較少見(jiàn)。單純性感染（如單個(gè)癤或毛囊炎)簡(jiǎn)單外科處理即可，復雜性感染應選擇敏感并且局部濃度高的藥物（如敏感的β內酰胺類(lèi)抗生素），必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)。

　　鮑曼不動(dòng)桿菌醫院感染防控

　　鮑曼不動(dòng)桿菌醫院感染大多為外源性醫院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結果。因此，其醫院感染的預防與控制至關(guān)重要。需要加強抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生，嚴格遵守無(wú)菌操作和感染控制規范，阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑（強化手衛生、實(shí)施接觸隔離、加強環(huán)境清潔與消毒等）。