自新版降壓指南頒布以后，新興證據均提示嚴格降壓有利于改善患者預后。

　　2015年底，SPRINT試驗結果公布，該研究再次引發(fā)了關(guān)于降壓目標值的討論。此后不久，Ettehad等人開(kāi)展的一項系統性綜述與meta分析也在《Lancet》發(fā)表。而在過(guò)去的3年中，很多國際指南開(kāi)始放寬降壓目標值，例如糖尿病或慢性腎病患者等高?；颊叩哪繕酥祻?30/80mmHg增加至140/90mmHg，高齡患者的目標值從140/90mmHg增加至150/90mmHg。然而，SPRINT研究結果恰好與這種指南推薦趨勢相悖。在該試驗中，9000余例收縮壓＞130mmHg的心血管高?；颊撸ú话ㄌ悄虿。╇S機接受?chē)栏窠祲海繕酥担?20mmHg）或標準降壓（目標值＜140mmHg）治療；1年時(shí)兩組患者的平均收縮壓分別為121.4mmHg與136.2mmHg；隨訪(fǎng)3.26年以后，嚴格降壓組的主要心血管事件相對風(fēng)險降低25%，全因死亡相對風(fēng)險降低27%；但與此同時(shí)，嚴格降壓組的嚴重不良事件（低血壓與急性腎損傷）發(fā)生率升高。

　　ACCORD試驗入選的受試者是合并高血壓與糖尿病的患者，該試驗發(fā)現嚴格降壓組（＜120mmHg）復合終點(diǎn)（冠心病、卒中與心血管死亡）風(fēng)險降低情況并不優(yōu)于常規治療組（＜140mmHg）；但在該試驗中，嚴格控制血壓降低了40%的卒中風(fēng)險。SPRINT研究與ACCORD試驗的結果均提示，對于存在高血壓（包括合并糖尿?。┑母呶；颊?，嚴格控制血壓優(yōu)于標準降壓。因此，現行高血壓管理指南應該修改建議，降低血壓控制的目標值。

　　Ettehad等人的meta分析結果提示，高危高血壓患者的卒中與心衰風(fēng)險增加，而不同種類(lèi)的降壓藥有不同的獲益。該分析顯示，與其他降壓藥相比，鈣拮抗劑與血管緊張素受體阻滯劑能夠更有效的降低卒中風(fēng)險，而利尿劑則能夠更有效的降低心衰風(fēng)險。鈣拮抗劑與血管緊張素受體阻滯劑預防卒中效果更佳的原因在于它們可以更好的減少血壓變異性；這類(lèi)藥物的長(cháng)效性及親脂性可能與這些效果有關(guān)。相反，利尿劑與其他新藥（例如鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑和雙血管緊張素受體阻滯劑）預防心衰效果更佳的原因可能在于它們有更好的夜間降壓效果。夜間收縮壓較高會(huì )增加左室壁應力，因為睡眠期間的仰臥位會(huì )增加前負荷。

　　高血壓管理領(lǐng)域的精準醫學(xué)

　　在臨床實(shí)踐中，除了嚴格控制診室血壓以外，醫生還應考慮三種血壓情況——白大衣高血壓、血壓變異性與夜間血壓。首先，在測量診室血壓時(shí)應排除白大衣高血壓，以評估真實(shí)的心血管負荷，避免過(guò)度降壓。在現行臨床實(shí)踐中，三種血壓測量方式能夠克服白大衣高血壓，能夠更加準確的描述器官損傷和心血管預后。第一個(gè)黃金標準就是動(dòng)態(tài)血壓監測（即在24小時(shí)內定期測量血壓）；第二個(gè)是自動(dòng)化診室血壓測量（AOBP），AOBP測量值一般比標準診室血壓低5~10mmHg，而且預測左室肥厚和心血管事件的敏感性更高；第三個(gè)是家庭自我血壓測量，清晨的家庭血壓測量值尤為重要，因為此時(shí)的心血管風(fēng)險最高，且傳統降壓藥在此時(shí)的效果最差。

　　在前瞻性研究HONEST中，研究者在21000余例患者中使用了家庭血壓測量方式，隨訪(fǎng)時(shí)間長(cháng)達2年。結果發(fā)現，當家庭清晨血壓控制良好（＜125mmHg）時(shí)，心血管事件發(fā)生率沒(méi)有增加，即便是在診室血壓＞150mmHg的患者中；相反，當診室血壓控制良好（＜130mmHg）時(shí)，隱匿性、未控制高血壓患者和清晨收縮壓＞145mmHg者的心血管事件風(fēng)險增加（HR2.5）。盡管指南推薦的降壓目標值是＜135mmHg，但是并沒(méi)有關(guān)于最佳目標值的一致結論。在SPRINT和HONEST研究的基礎上，指南應推薦排除白大衣高血壓（相對于診室血壓＜130mmHg）后血壓降至125mmHg。

　　最后，筆者認為高血壓是一種重要的全球健康負擔；因此，各國應該根據不同人種的病理學(xué)和臨床表現差異形成國家性策略，促進(jìn)有效的高血壓管理。與白種人相比，亞洲人群的診室血壓與心血管事件的關(guān)系更加密切（原因可能在于亞洲人群的鹽敏感性和鹽攝入量更高），這也導致亞洲人群的卒中發(fā)生率高于白種人。所以，降壓藥在亞洲人群中的獲益會(huì )有所增加，尤其是對卒中和心衰的預防效果。日本指南（JSH2014G）推薦，糖尿病合并高血壓患者應將血壓降至130/80mmHg以下。對不同降壓藥有效性證據的對比可能會(huì )促進(jìn)這類(lèi)指南的形成。

　　總之，基于該meta分析和新版指南頒布以后證據，目標血壓應該從＜140/90mmHg降至＜130/85mmHg，同時(shí)謹慎監測低血壓不良事件（例如腎功能惡化）。從實(shí)踐的角度來(lái)講，基于家庭血壓監測的個(gè)體化策略對任何患者來(lái)說(shuō)都是最有效的。未來(lái)，24小時(shí)血壓控制需要考慮血壓變異性和夜間血壓，這才最符合高血壓管理和心血管病預防的“精準醫學(xué)”定義。