會(huì )陰切開(kāi)術(shù)（episiotomy）即陰道分娩第二產(chǎn)程中于會(huì )陰部用外科切口的方式以擴大產(chǎn)道出口的操作。盡管該操作已經(jīng)是世界范圍內最普遍的產(chǎn)科手術(shù)，但其引進(jìn)缺乏強有力的證據支持。會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的歷史可以追溯到17世紀，與手術(shù)鉗被引進(jìn)產(chǎn)科相關(guān)。1742年Oulda的報道為其在現代醫學(xué)文獻中的首次亮相。最初這項操作作為陰道分娩困難時(shí)最后的補救措施，并不被人接受。但隨著(zhù)“分娩并非生理過(guò)程”的觀(guān)念流行，它作為分娩的干預措施廣為流傳，甚至演變?yōu)楫a(chǎn)科的常規手術(shù)之一。

　　直到20世紀80年代，隨著(zhù)循證醫學(xué)的興起以及“友好產(chǎn)科”觀(guān)念的提出，常規會(huì )陰切開(kāi)開(kāi)始遭到質(zhì)疑。越來(lái)越多的研究表明，會(huì )陰切開(kāi)術(shù)是各種母體并發(fā)癥的高危因素之一。波蘭學(xué)者通過(guò)系統綜述認為常規會(huì )陰切開(kāi)和會(huì )陰后部損傷、出血、產(chǎn)后性生活疼痛高度相關(guān)，并認為應當盡量避免會(huì )陰切開(kāi)術(shù)。胡守艷通過(guò)研究也認為相對于會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的婦女，未采取會(huì )陰切開(kāi)的產(chǎn)婦產(chǎn)后愈合情況、產(chǎn)后3~6個(gè)月性生活滿(mǎn)意率都更好。因而近代，全世界范圍都開(kāi)始減少會(huì )陰切開(kāi)，WHO也建議將會(huì )陰切開(kāi)率控制在10%左右。越來(lái)越多國家和地區開(kāi)始推行“限制會(huì )陰切開(kāi)術(shù)”政策，即盡量不對產(chǎn)婦會(huì )陰切開(kāi)，效果顯著(zhù)。在美國，會(huì )陰切開(kāi)率由1980年的64%降低至2004年的24%。而在我國，會(huì )陰切開(kāi)率卻居高不下，會(huì )陰切開(kāi)在自然分娩中幾乎成為常規，國內大部分醫院均在75%左右。2006年某項調查研究顯示當年上海部分醫院會(huì )陰切開(kāi)率接近100%。因此，本文將綜合國內外多項循證研究，對會(huì )陰切開(kāi)術(shù)潛在弊端展開(kāi)探討，以期降低會(huì )陰切開(kāi)在產(chǎn)程中的不規范應用。

　　產(chǎn)婦方面

　　傳統的觀(guān)念認為，會(huì )陰切開(kāi)術(shù)作為自然分娩擴大產(chǎn)道出口加快產(chǎn)程的手段有著(zhù)相當的好處，能預防產(chǎn)婦Ⅲ～Ⅳ度會(huì )陰損傷，并且能保護盆底及會(huì )陰部肌肉收縮功能，還有助于產(chǎn)后性生活的提高，預防尿失禁，同時(shí)該手術(shù)傷口清潔整齊易于修補，相對于自然撕裂傷口更容易愈合。但是隨著(zhù)循證醫學(xué)研究的深入，這些觀(guān)念似乎都難以立足，越來(lái)越多的學(xué)者對常規會(huì )陰切開(kāi)與限制會(huì )陰切開(kāi)各方面進(jìn)行量化對比，認為會(huì )陰切開(kāi)術(shù)在會(huì )陰部損傷、盆底功能障礙、產(chǎn)后性功能障礙等中成為了一個(gè)不可忽視的風(fēng)險因素。

　　1.1會(huì )陰部損傷

　　各項隨機對照試驗以及研究表明會(huì )陰切開(kāi)術(shù)并沒(méi)有減少產(chǎn)科會(huì )陰部的損傷，甚至一定程度上增加了損傷的風(fēng)險，包括了會(huì )陰部裂傷，切開(kāi)區域的水腫、產(chǎn)科會(huì )陰肛門(mén)括約肌損傷（obstetricanalsphincterinjuries，OASIS)等。威爾士某機構研究OASIS的發(fā)病趨勢，收集1999－2009年間超過(guò)200000例數據進(jìn)行統計分析，發(fā)現OASIS發(fā)病率的升高和會(huì )陰切開(kāi)顯著(zhù)相關(guān)(P&lt；0.001)。Dudding等于2008年通過(guò)系統綜述了451篇文獻也得出了相同的結論，并認為尤其后正中會(huì )陰切開(kāi)相對于自然撕裂造成肛門(mén)括約肌損傷致大便失禁的風(fēng)險高3倍。Steiner等對Ⅲ度及Ⅳ度會(huì )陰裂傷的病例進(jìn)行回顧性研究，在條件等同的情況下，比較其有無(wú)進(jìn)行會(huì )陰切開(kāi)。統計分析后發(fā)現會(huì )陰切開(kāi)組Ⅲ～Ⅳ度裂傷的發(fā)生率顯著(zhù)高于未切開(kāi)組（0.2%vs.0.1%，P＜0.001)，甚至結果還顯示對于特殊分娩情況如肩難產(chǎn)或者器械助產(chǎn)、枕后位、巨大胎，預防性使用會(huì )陰切開(kāi)術(shù)也不一定能夠有效地預防Ⅲ~Ⅳ度會(huì )陰裂傷。Pergialiotis等綜述15項研究也得出了類(lèi)似的結論。

　　相對地，不采取會(huì )陰切開(kāi)，產(chǎn)婦的結局顯著(zhù)優(yōu)于會(huì )陰切開(kāi)組。一項關(guān)于常規會(huì )陰切開(kāi)的系統綜述通過(guò)數據分析，限制性會(huì )陰切開(kāi)術(shù)組相對于常規會(huì )陰切開(kāi)術(shù)組的婦女能更好地降低重度撕裂傷，更好的保持會(huì )陰部的完整（33.9%vs.24.3%)。Carroli等也認同這一觀(guān)點(diǎn)。芬蘭一項基于人口登記處為期8年的數據研究顯示在OASIS低風(fēng)險孕婦中降低側切是相對安全的，并且不會(huì )升高OASIS的風(fēng)險。而R？is？nen等認為避免會(huì )陰切開(kāi)術(shù)初產(chǎn)婦Ⅰ～Ⅱ度會(huì )陰損傷的發(fā)生率更高，但是如果采取了會(huì )陰切開(kāi)術(shù)Ⅲ度損傷就更為普遍。權衡利弊，建議盡量避免會(huì )陰切開(kāi)術(shù)是比較合適的。

　　1.2盆底功能障礙

　　盆底功能障礙是較為常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要包括盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁。而會(huì )陰切開(kāi)術(shù)加快產(chǎn)程，一度被認為能較好地預防盆底肌肉松弛以及產(chǎn)后尿失禁等的發(fā)病。但是越來(lái)越多的證據顯示這樣傳統的觀(guān)念與事實(shí)并不相符。一份來(lái)自于荷蘭關(guān)于婦女產(chǎn)后尿失禁危險因素的Meta分析結果顯示會(huì )陰切開(kāi)是一項臨床危險因素（OR4.8)。而尼日利亞某教學(xué)醫院通過(guò)其醫院病例進(jìn)行隨機對照研究也得出了相同的結論。2010年我國臺灣地區對243名產(chǎn)婦進(jìn)行問(wèn)卷調查，結果顯示產(chǎn)后3個(gè)月尿失禁評分會(huì )陰切開(kāi)術(shù)組明顯高于未會(huì )陰切開(kāi)組（P=0.0293)。但是也有研究認為會(huì )陰切開(kāi)術(shù)對預防會(huì )陰前壁損傷有幫助，進(jìn)而能有效地預防陰道前壁脫垂，但作者也承認該項研究具有一定的局限性，需要更多更深入的探索。

　　1.3性功能障礙

　　女性性功能障礙指無(wú)法正常性生活或者性滿(mǎn)足缺乏的一類(lèi)疾病，部分由器質(zhì)性疾病導致。婦女在妊娠過(guò)程中盆底組織受壓而變得松弛，而在第二產(chǎn)程延長(cháng)由于壓力加劇，對盆底以及陰道的應激更為強烈，而導致盆底支持結構異常，損傷陰部神經(jīng)，同時(shí)影響盆腔血管的營(yíng)養，最終影響女性性功能。這里主要表現為性交疼痛，其次為性生活高潮頻度降低，性生活滿(mǎn)意度下降等。加拿大一項隨機對照試驗將婦女分為限制會(huì )陰切開(kāi)組以及常規會(huì )陰切開(kāi)組，結果顯示限制會(huì )陰切開(kāi)組相對于常規會(huì )陰切開(kāi)組開(kāi)始性生活的時(shí)間早一個(gè)星期，并且對經(jīng)歷了會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的婦女進(jìn)行了單獨分析，發(fā)現其性生活開(kāi)始的時(shí)間也明顯晚于未會(huì )陰切開(kāi)的婦女，產(chǎn)后第一次性交疼痛率也明顯升高（P＜0.001）。Sartore等研究發(fā)現經(jīng)歷了會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的婦女在產(chǎn)后3個(gè)月相對于無(wú)會(huì )陰切開(kāi)的婦女性生活疼痛明顯更多(RR1.53；95%CI0.93～2.51)。Ejegard等也報道產(chǎn)后12～18個(gè)月，會(huì )陰切開(kāi)術(shù)更容易導致性交疼痛以及陰道前庭濕潤度下降。而Lurie等對有會(huì )陰切開(kāi)術(shù)病史的婦女隨訪(fǎng)進(jìn)行前瞻性研究并且綜合文獻報道證實(shí)會(huì )陰切開(kāi)術(shù)后婦女大多性生活滿(mǎn)意度下降。也有人文方面的研究發(fā)現會(huì )陰切開(kāi)術(shù)后有相當一部分婦女對自我的評價(jià)降低，影響了其和伴侶的關(guān)系，尤其表現在性生活上。

　　1.4疼痛

　　會(huì )陰切開(kāi)術(shù)是分娩時(shí)的有創(chuàng )性操作，切口疼痛不可避免，曾一度被認為是會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的主要后果。2010年我國臺灣地區對243名產(chǎn)婦進(jìn)行問(wèn)卷調查后發(fā)現未采取會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的產(chǎn)婦相對于會(huì )陰切開(kāi)術(shù)在產(chǎn)后1、2和6周會(huì )陰部疼痛評分顯著(zhù)降低(P=0.0065，0.0391，0.0497)。而隨著(zhù)限制會(huì )陰切開(kāi)的理念普及，為了確定該理念的可行性，更多的學(xué)者著(zhù)眼于將其與常規會(huì )陰切開(kāi)進(jìn)行對比。一項系統綜述結果顯示，對于產(chǎn)后24h疼痛，常規會(huì )陰切開(kāi)組輕度、中度、重度疼痛比例分別是14.6%、7.8%、0.2%，而限制會(huì )陰切開(kāi)組的數據與其相比具有優(yōu)勢：14.1%，7.5%及0.9%。

　　1.5產(chǎn)婦失血

　　失血是分娩過(guò)程以及產(chǎn)后一個(gè)普遍存在的問(wèn)題，若未引起重視，極易導致休克等嚴重后果。減少母體失血量是產(chǎn)科質(zhì)量管理的重點(diǎn)。會(huì )陰切開(kāi)術(shù)作為創(chuàng )傷性操作，在產(chǎn)后出血中扮演的角色越來(lái)越受到關(guān)注。一份來(lái)源于法國的數據顯示陰道分娩后產(chǎn)后出血的危險因素，會(huì )陰切開(kāi)術(shù)占據了一席之地（OR1.39，95%CI1.23～1.57)。Sarfati等甚至認為會(huì )陰切開(kāi)術(shù)失血量和剖宮產(chǎn)術(shù)失血量相當。以色列某項研究還將會(huì )陰切開(kāi)術(shù)和自然裂傷失血量的對比，發(fā)現會(huì )陰自然裂傷以及會(huì )陰完整的婦女（未會(huì )陰切開(kāi)）產(chǎn)后出血大于500mL的可能性明顯低于會(huì )陰切開(kāi)術(shù)后的婦女。而最早也有研究發(fā)現采取限制會(huì )陰切開(kāi)后，母體失血量發(fā)現比同期常規會(huì )陰切開(kāi)少58mL(數據具有統計學(xué)意義)。

　　1.6醫療花費及資源浪費

　　會(huì )陰切開(kāi)術(shù)作為陰道分娩時(shí)一項助娩措施，操作本身以及其后續的縫合以及護理不可避免造成了預期外的醫療費用和醫療資源的額外利用。越南一項包括598305個(gè)婦女在內的群組研究顯示會(huì )陰切開(kāi)術(shù)分娩后相對于未切開(kāi)婦女住院時(shí)間增加4d(aOR1.14；95%CI1.00～1.29)，無(wú)形中加大了產(chǎn)婦醫療費用，加重了其家庭的經(jīng)濟負擔。根據Belizan等估計，陰道分娩每減少一個(gè)會(huì )陰切開(kāi)會(huì )節省6.50～12.50美元的醫療開(kāi)銷(xiāo)。臨床醫生拒絕常規會(huì )陰切開(kāi)，避免多數對母胎無(wú)好處的過(guò)度醫療，每年能夠幫助節約一百萬(wàn)美元的醫療資金。

　　1.7婦女關(guān)愛(ài)

　　隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，關(guān)愛(ài)婦女越來(lái)越受到大眾重視。婦產(chǎn)科作為與婦女關(guān)系密切的機構同樣受到關(guān)注。一個(gè)新進(jìn)的名詞“產(chǎn)科暴力”逐漸被人們認識，它描述了在分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦自動(dòng)被轉為患者角色，例行常規醫療操作和藥物過(guò)程，而忽略產(chǎn)婦自身身體狀況甚至拒絕讓產(chǎn)婦自己作出選擇的行為。會(huì )陰切開(kāi)術(shù)首當其沖受到相當多的譴責。Shahraki等認為有些產(chǎn)婦產(chǎn)道情況良好，完全可以獲得比會(huì )陰切開(kāi)切口更小的傷口甚至達到零傷口。避免常規會(huì )陰切開(kāi)在不必要的情況下可以提高會(huì )陰完整率以及更小的會(huì )陰損傷，并且降低了產(chǎn)后分娩痛，在母親和新生兒的發(fā)病率上沒(méi)有任何影響。也說(shuō)明了很多情況下會(huì )陰切開(kāi)完全沒(méi)有必要。從心理方面，該操作也潛在地增加了產(chǎn)婦對分娩的恐懼感、排斥感，不利于產(chǎn)程的進(jìn)展。

　　1.8感染

　　會(huì )陰切開(kāi)術(shù)傷口處于會(huì )陰部，接近尿道、肛門(mén)，處于容易污染的區域，如若護理不當，極易引起切口感染，若未引起重視，感染經(jīng)久不愈，形成膿腫甚至瘺道，嚴重影響產(chǎn)婦的日常生活以及身心健康。國內曾有會(huì )陰側切切口瘺道8年不愈的病例報道。西班牙也有會(huì )陰切開(kāi)術(shù)后婦女外陰感染后出現壞死性筋膜炎急性發(fā)展導致休克的個(gè)案報道。王向云也認為相對于陰道分娩自然裂傷，會(huì )陰切開(kāi)切口感染的風(fēng)險更大。

　　1.9其他

　　會(huì )陰切開(kāi)術(shù)對產(chǎn)婦除了以上較為常見(jiàn)的不良影響外，還能增加其隨后分娩二次切開(kāi)率以及隨后分娩重度會(huì )陰裂傷的可能。以色列一項前瞻性研究，隨訪(fǎng)了2001－2002年經(jīng)歷過(guò)會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的婦女，以同等條件未實(shí)行會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的婦女作為對照組，結果顯示已行會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的婦女比未行者隨后分娩會(huì )陰切開(kāi)術(shù)比例增高（23.9%vs.10%)，風(fēng)險增高（(OR2.84，95%CI1.62～4.99，P＜0.05)，隨后分娩會(huì )陰裂傷的風(fēng)險也大大增高(59.2vs.23.4%，P＜0.05)。除此之外，由于會(huì )陰切開(kāi)的有創(chuàng )性，術(shù)者在縫合時(shí)縫針有戳傷自己的可能，增加了產(chǎn)婦感染血源性疾病的危險?？p合時(shí)進(jìn)針過(guò)深傷及產(chǎn)婦直腸，易形成陰道直腸瘺。而切口處子宮內膜異位癥的報道也不少見(jiàn)。

　　新生兒方面

　　在新生兒方面，傳統觀(guān)念認為分娩時(shí)，胎兒通過(guò)產(chǎn)道，顱內壓升高，腦出血風(fēng)險加大。會(huì )陰切開(kāi)術(shù)有助于減少第二產(chǎn)程延長(cháng)所致的新生兒缺氧，也有助于降低新生兒顱腦損傷、腦出血的發(fā)生率，有效地預防智力遲鈍等神經(jīng)系統后遺癥。但是也有證據顯示，新生兒胎頭受壓并非是顱內出血的主要原因。為了確定新生兒結局和會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的關(guān)系，國內外學(xué)者進(jìn)行了一系列探索。我國浙江一醫院開(kāi)展隨機對照研究結果顯示限制會(huì )陰切開(kāi)組相對于常規會(huì )陰切開(kāi)組，新生兒窒息率顯著(zhù)降低。愛(ài)爾蘭一機構常規會(huì )陰切開(kāi)與限制會(huì )陰切開(kāi)的隨機對照研究顯示，兩者新生兒產(chǎn)傷無(wú)明顯差異，支持了減少會(huì )陰切開(kāi)的理念。又由于新生兒出生結局很難量化分析，大多數研究均采用Apgar評分作為指標，雖然缺乏一定的代表性，但是大規模的數據統計也足以說(shuō)明一些問(wèn)題。國外一項循證評價(jià)納入4項隨機對照試驗，統計新生兒出生后Apgar評分≤7分數據，發(fā)現常規與限制會(huì )陰兩組之間差異無(wú)統計學(xué)意義，比較新生兒對特殊護理（暖箱、吸氧等）的需求率差異也無(wú)統計學(xué)意義。張宏玉等還將早產(chǎn)兒與足月兒分別與有無(wú)實(shí)施會(huì )陰切開(kāi)進(jìn)行亞層分析，發(fā)現Apgar評分在早產(chǎn)兒兩組之間差異無(wú)統計學(xué)意義，而足月兒組間差異顯示會(huì )陰切開(kāi)組發(fā)生輕度窒息率高于未切開(kāi)組，研究結果并不支持會(huì )陰切開(kāi)能夠預防新生兒窒息。綜上所述，沒(méi)有證據證明其能改善新生兒結局。

　　從上述循證研究可以看出，會(huì )陰切開(kāi)的有害性是明確的，它一定程度上加大了產(chǎn)婦會(huì )陰部損傷和盆底功能障礙的風(fēng)險，造成會(huì )陰部疼痛、感染、水腫的可能性相對于無(wú)會(huì )陰切開(kāi)術(shù)者大，還影響產(chǎn)后性生活質(zhì)量。從人文角度分析該手術(shù)違背了“友好產(chǎn)科”、“關(guān)愛(ài)婦女”的宗旨，對產(chǎn)婦造成了心理方面的壓力，增添其恐懼感。而對新生兒結局，至今多數研究認為該手術(shù)并未達到預期的效果。盡管也有會(huì )陰切開(kāi)術(shù)減少Ⅰ、Ⅱ度會(huì )陰裂傷及陰道前壁損傷的報道，但是綜合利弊分析，減少會(huì )陰切開(kāi)具有一定的現實(shí)意義毋庸置疑，甚至有研究建議實(shí)現產(chǎn)科零會(huì )陰切開(kāi)。巴西一項包括400個(gè)樣本的群組研究，認為達到會(huì )陰零切開(kāi)是有可能的，該嘗試較好地保持了會(huì )陰部的完整，統計婦女的滿(mǎn)意度也達到了96%。而縱觀(guān)國內現狀，我國會(huì )陰切開(kāi)率居高不下，減少會(huì )陰切開(kāi)變成了當前產(chǎn)科工作的重點(diǎn)。會(huì )陰切開(kāi)的指征未有公認的指南，最新的威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)指出，會(huì )陰切開(kāi)術(shù)應該在肩難產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、枕后位、產(chǎn)鉗和胎頭吸引術(shù)以及即將出現會(huì )陰嚴重撕裂傷的情況中實(shí)施，這尤其需要助產(chǎn)士以及產(chǎn)科醫生根據自身經(jīng)驗對產(chǎn)婦身體狀況進(jìn)行充分而全面的評估。而醫院作為社會(huì )性公益機構應當加大對減少會(huì )陰切開(kāi)的宣教，以期加強醫務(wù)工作者以及孕產(chǎn)婦及其家庭對會(huì )陰切開(kāi)的辯證認識。而產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)人員應該在實(shí)踐減少會(huì )陰切開(kāi)理念的同時(shí)展開(kāi)深入的探索，結合我國現狀以及地區特點(diǎn)，對會(huì )陰切開(kāi)術(shù)的指征進(jìn)行總結和規范，實(shí)現產(chǎn)科醫療最優(yōu)化。