日前，美國精神醫學(xué)學(xué)會(huì )（APA）新型生物標記物及治療研究工作組理事會(huì )發(fā)布了《氯胺酮治療心境障礙專(zhuān)家共識》，研究于3月1日在線(xiàn)發(fā)表于JAMAPsychiatry（影響因子14.417）。以下為該共識的關(guān)鍵信息。

　　一、哪些患者適合使用氯胺酮？

　　氯胺酮治療精神障礙尚無(wú)明確適應證，需要在考慮抑郁嚴重度、當前發(fā)作時(shí)長(cháng)、既往治療史及治療急迫性的基礎上權衡利弊。目前，針對不伴有精神病性特征的重性抑郁發(fā)作，氯胺酮治療獲益的證據最強。新證據顯示，通過(guò)重復給藥，氯胺酮的療效可持續至少數周。

　　除考慮診斷因素外，還應充分評估患者的軀體、心理及社會(huì )因素，包括既往物質(zhì)使用史、精神病史及抗抑郁治療史等，這些因素均可改變氯胺酮治療的風(fēng)險收益比。強烈建議在基線(xiàn)進(jìn)行尿毒理學(xué)篩查，以判斷患者所報告的藥物使用史是否準確。另外，建議簽署知情同意書(shū)。

　　二、醫師需要提前知道的

　　氯胺酮治療抑郁的通常用法為：40分鐘內靜脈給予0.5mg/kg體重的氯胺酮。此時(shí)，患者體內鹽酸氯胺酮的血藥峰值為70-200ng/mL，遠低于外科麻醉時(shí)的2000-3000ng/mL，以及氯胺酮麻醉復醒時(shí)的500-1000ng/mL。

　　一項針對84名抑郁癥患者、共205次給藥的研究顯示，上述用法并不導致持久的軀體并發(fā)癥，對血氧飽和度也無(wú)顯著(zhù)影響，但靜脈輸注過(guò)程中可能發(fā)生一過(guò)性的收縮壓（19.6[12.8]mmHg）及舒張壓（13.4[9.8]mmHg）峰值升高，約30%的患者出現血壓＞180/100mmHg或心率＞110bpm的情況。有一例（0.49%）嚴重心血管相關(guān)事件報告，考慮與靜脈穿刺后的血管迷走反應相關(guān)，后緩解，無(wú)并發(fā)癥。

　　總體而言，對于健康個(gè)體或軀體狀況良好的抑郁癥患者，此用法較為安全，但少數個(gè)體可能出現具有臨床意義的血壓及心率改變，醫師應予以警惕。

　　鑒于氯胺酮可能引發(fā)顯著(zhù)的、一過(guò)性的解離甚至擬精神病反應，醫師同樣須熟悉針對精神狀態(tài)顯著(zhù)改變患者的行為管理，還應評估相應的潛在行為風(fēng)險，如自殺觀(guān)念。

　　三、對治療環(huán)境的需求

　　如上所述，盡管總體安全，但醫療機構仍需針對氯胺酮治療相關(guān)潛在的心血管事件及行為急癥開(kāi)展監測及即刻干預，如配備心血管（心電圖、血壓）及呼吸（氧飽和度或呼氣末CO2）功能的基礎監測設備，以及快速穩定患者行為的手段（如約束）。

　　針對治療前評估風(fēng)險較高的患者，應提前做好物資及人員調配，以應對潛在心血管及呼吸事件。

　　四、如何給藥？

　　研究顯示，相比于極低劑量（如50mg經(jīng)鼻噴霧、0.1-0.4mg/kg靜脈輸注等），標準用法（40分鐘內靜脈給予0.5mg/kg體重）的療效更佳，但證據質(zhì)量有限，難以得到確切結論。一般而言，若采用不同于標準用法的給藥方案，則應在征求患者知情同意時(shí)加以介紹，并就潛在風(fēng)險加以防備。

　　然而，對于一些特殊患者，采用非標準給藥方案可能是有必要的。如有研究觀(guān)察到，體重指數≥30的患者在使用氯胺酮時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變更為顯著(zhù)；此時(shí)建議使用患者的「理想體重」確定氯胺酮劑量，而非實(shí)際體重。

　　為保證患者安全及降低風(fēng)險，強烈建議采用一套標準操作流程，包括治療前的評估及知情同意、基線(xiàn)時(shí)針對生命體征的評估、基線(xiàn)生命體征標準等；此外，還應持續評估呼吸狀態(tài)、心血管功能、意識水平/應答水平等，并給出停止繼續給藥的標準。

　　治療結束后，應確?；颊吣馨踩氐阶√?，或他人有能力將門(mén)診患者安全轉運至住處。出院前應提供相關(guān)建議，包括能否駕駛及操縱重型機械，以及能否聯(lián)用其他藥物及酒精等。

　　五、短期重復給藥的療效

　　現有證據有限?，F有最好的證據顯示，4周內每周給藥2次與更高頻率的給藥方案（如每周3次或4次）療效相當。大部分研究提示，氯胺酮治療的最大獲益發(fā)生在早期；但也有一些研究提示，氯胺酮維持治療可帶來(lái)累積獲益。

　　針對何時(shí)可宣告氯胺酮治療無(wú)效，或氯胺酮在標準用法基礎上加量的療效，目前證據仍有限。有研究顯示，部分患者在氯胺酮多次重復給藥后方出現應答；僅有一項研究顯示，氯胺酮加量后，原先無(wú)應答的患者產(chǎn)生了應答。建議使用評估工具監測患者的病情變化，以動(dòng)態(tài)權衡治療利弊。

　　六、長(cháng)期重復給藥的療效

　　現有證據極端不足。這一問(wèn)題也是當前氯胺酮用于心境障礙治療的重要缺陷，須在治療前與患者進(jìn)行討論。

　　七、安全性及維持治療

　　長(cháng)期高頻率使用氯胺酮或存在認知損害及膀胱炎風(fēng)險；另外，氯胺酮具有眾所周知的濫用潛力。若計劃多次給予氯胺酮治療，上述因素須加以考慮。

　　現階段強烈反對院外自行給藥。在收集到更多有關(guān)氯胺酮長(cháng)期治療的安全性證據之前，治療的終點(diǎn)仍在于減停藥物。

　　八、未來(lái)方向

　　針對氯胺酮的中長(cháng)期療效及安全性，人們的了解仍有待加深。由于經(jīng)濟原因，針對消旋氯胺酮的大規模3期臨床研究難以完成；但在國家及私人基金會(huì )的支持下，部分研究仍在努力探索中?？紤]到標準化臨床研究對于確認藥物療效及安全性的重要意義，醫師及患者應積極入組。另外，可考慮開(kāi)發(fā)一個(gè)協(xié)調系統，收集所有氯胺酮治療過(guò)的心境障礙患者的信息。