暈厥是導致癲癇誤診的最常見(jiàn)原因，對于不確定病因的意識瞬間喪失的患者，常常難以確定是暈厥還是癲癇。近日一項研究顯示，大量“可能”的癲癇患者被誤診，并且接受了不恰當的抗癲癇藥物治療。通過(guò)對這項研究進(jìn)行回顧，希望能給大家的臨床工作帶來(lái)一點(diǎn)啟示。

　　既往有研究顯示，多達20%～40%被診斷為癲癇的患者實(shí)際上可能并未患有癲癇，對于這些患者而言，抗癲癇藥物治療是有害的。癲癇發(fā)作和暈厥的共存率很復雜，需要對此更好地進(jìn)行定義。

　　為了明確癲癇和暈厥的發(fā)病情況，來(lái)自意大利的學(xué)者開(kāi)展了一項研究。癲癇與暈厥重疊情況（OESYS）研究是一項多中心前瞻性觀(guān)察性研究，該研究根據歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì )（ESC）相關(guān)指南，評估了患有“可能”或“耐藥性”癲癇患者的暈厥患病率。

　　研究回顧

　　患者的篩選與評估

　　研究納入了被診斷為可能的癲癇或耐藥性癲癇的患者，共107名，這些患者曾表現為非驚厥性暫時(shí)性意識喪失（T-LOC）的復發(fā)性發(fā)作，伴或不伴有隨后的抽搐或不自主運動(dòng)，并且在進(jìn)行神經(jīng)科的臨床評估后仍然未明確疾病起源。所有發(fā)作的功能性T-LOC（具有正常血壓和心率的非癲癇性T-LOC）被分類(lèi)為精神性非癲癇發(fā)作（PNES）。

　　具體的納入標準還包括：

　　年齡≥18歲；

　　未知病因的復發(fā)性T-LOC（≥2次發(fā)作）；

　　耐藥性癲癇或可能的癲癇。

　　其中，耐藥性癲癇符合ILAE的定義，即使用兩種或更多恰當的抗癲癇藥物，并給予合理、足量的治療（無(wú)論是單一用藥還是聯(lián)合用藥），仍然治療失敗的癲癇；可能的癲癇定義為癇性發(fā)作存在另一種解釋?zhuān)易C據不足以支持癲癇的確定診斷。

　　符合入選標準的患者將被收入暈厥中心治療，并且根據ESC暈厥指南對患者進(jìn)行診斷和管理。在評估結束時(shí)，基于暈厥專(zhuān)家和癲癇專(zhuān)家的共識做出最終診斷，并在3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪(fǎng)期間確認，患者的最終診斷符合ESC分類(lèi)。特別需要注意的是：

　　基于暈厥的診斷流程結果為“陽(yáng)性”的患者被確定為“孤立性暈厥”；

　　基于暈厥的診斷流程結果為“陰性”的患者，根據暈厥專(zhuān)家和癲癇專(zhuān)家的共識，被確定為“孤立性癲癇”；

　　基于暈厥的診斷流程結果為“陽(yáng)性”，并且提示具有癲癇的臨床證據的患者，考慮暈厥和癲癇共存。

　　研究結果

　　在107名患者中，最初診斷共有63例（58.9%）可能的癲癇，44例（41.1%）耐藥性癲癇；

　　在最終的診斷中，有45例（42.1%）被診斷為孤立性暈厥，這些患者均出自可能癲癇診斷組（45/63，71.4%）；

　　21例患者被確定為孤立性癲癇（19.6%），其中多數患者出自耐藥性癲癇組（34.1%vs9.5%，p=0.002）；

　　在所有患者中，有37.4%的患者暈厥和癲癇共存，其中出自耐藥性癲癇組的患者要更多（65.9%vs17.5%，p<0.001）。

　　在隨訪(fǎng)中：

　　共有85名患者完成隨訪(fǎng)，其中最初診斷為可能癲癇的患者47例，最初診斷為耐藥性癲癇的患者38例；

　　40例患者發(fā)生了T-LOC復發(fā)，其中13例發(fā)生暈厥，22例發(fā)生癲癇，5例兩者均有；

　　32名被診斷為可能癲癇的患者在入組前便接受了抗癲癇藥物治療，其中21名最終確診為暈厥，停止了抗癲癇藥物治療；11名確診為癲癇的患者繼續治療。

　　研究啟示

　　該研究顯示，孤立性暈厥在所有病例中的診斷率為42.1%，而在最初診斷為可能癲癇的患者中，有大約70%的患者最終診斷實(shí)為孤立性暈厥。此外，大約40%的患者暈厥與癲癇共存。這些結果對于可能或耐藥性癲癇患者的管理具有重要的意義。

　　對于最初被診斷為可能癲癇的患者，有大約50%的患者在入組前便接受了抗癲癇治療。然而在研究結束時(shí)，有超過(guò)30%的患者最終停止了抗癲癇治療，這說(shuō)明癲癇的實(shí)際誤診率確實(shí)不低。這一數據還提示我們，在臨床實(shí)踐中，抗癲癇治療應當在診斷確定后方可開(kāi)始。

　　近日，美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）、美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）與美國心律協(xié)會(huì )（HRS）聯(lián)合頒布了第一部暈厥評估和管理指南。