前列腺癌局部治療作為非根治性的治療方式，具有創(chuàng )傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，通常被應用于晚期前列腺癌的姑息性治療，如放療后復發(fā)性前列腺癌的挽救性治療。隨著(zhù)PSA篩查的廣泛應用和穿刺技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多低級別、局限性的前列腺癌被發(fā)現。避免過(guò)度治療是目前關(guān)于此類(lèi)前列腺癌在治療上的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，由于模板定位下的經(jīng)會(huì )陰穿刺和多參數MRI的發(fā)展，準確定位前列腺癌灶和評估腫瘤的惡性程度成為可能。另外，關(guān)于前列腺癌病理多灶性和主要腫瘤概念的提出，為前列腺特定癌灶的局部消除提供理論的可行性。對于部分早期前列腺癌，不少研究初步表明了局部治療在療效和并發(fā)癥上都有滿(mǎn)意的結果。因此，局部治療在前列腺癌的治療領(lǐng)域有了新的定位和應用。

　　一、前列腺癌局部治療的適應證及治療范圍

　　前列腺癌的根治性治療手段，如根治性前列腺切除術(shù)或前列腺癌根治性放療，是前列腺癌標準的治療方式。然而，這些治療手段導致的并發(fā)癥(如尿失禁、勃起功能障礙和直腸瘺等)卻嚴重影響患者的生活質(zhì)量。另外，對于選擇主動(dòng)監測的低危前列腺癌患者，有研究發(fā)現其中很大一部分都因腫瘤的惡性程度被低估或腫瘤進(jìn)展而最終選擇根治性治療方式。在這些接受根治性前列腺切除術(shù)患者的大體病理標本中，大部分都會(huì )發(fā)現有臨床意義的腫瘤。主動(dòng)監測僅適用于部分低危前列腺癌患者。雖然前列腺癌局部治療目前處于研究階段，但初步結果表明局部治療既可兼顧控瘤效果又能有效減少并發(fā)癥。因此，不少學(xué)者認為局部治療可應用于低、中危的前列腺癌患者。對于其治療適應證，目前的專(zhuān)家共識是：預期壽命≥10年，PSA≤15ng/ml,臨床T分期≤T2a，穿刺Gleason評分≤3＋4分且穿刺或影像學(xué)檢查無(wú)腫瘤包膜外或精囊腺侵犯。

　　傳統的局部治療按前列腺的解剖分區來(lái)進(jìn)行，臨床上一般包括次全、1/2或1/4前列腺的局部治療。在病理上，前列腺癌是一種多病灶性腫瘤，平均每例前列腺癌患者會(huì )有2～4個(gè)前列腺癌病灶。然而，并不是所有的病灶都對患者的預后產(chǎn)生影響。Liu等發(fā)現在轉移性前列腺癌中，多發(fā)的轉移灶往往起源于單克隆腫瘤細胞。有研究把含有這些影響預后的腫瘤細胞的病灶稱(chēng)為主要腫瘤。針對主要腫瘤的靶向治療成為近年來(lái)前列腺癌局部治療的新理念。這種治療方式在理論上不僅可以達到良好的控瘤效果，而且可以最大程度地避免損失前列腺周?chē)Y構(膀胱頸、神經(jīng)血管束和尿道外括約肌等)，從而減少?lài)乐夭l(fā)癥(尿失禁和勃起功能障礙)的發(fā)生。此外，也有研究認為局部治療的范圍應包括主要腫瘤在內的所有有臨床意義的腫瘤。

　　對主要腫瘤的定義主要根據腫瘤的體積、Gleason評分以及臨床分期，有研究以體積最大為第一標準，也有研究以Gleason評分最高為第一標準。對于穿刺有臨床意義腫瘤的定義，則有Epstein標準(Gleason評分≥7分，陽(yáng)性針數≥3針，任何一針腫瘤范圍≥50%，PSA密度≥0.15或腫瘤有包膜外侵犯)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(nationalcomprehensivecancernetwork，NCCN)標準(Gleason評分≥7分，PSA≥10ng/ml或臨床TNM分期≥T2bN0M0)[17]和國際前列腺癌研究主動(dòng)監測(prostatecancerresearchinternational：activesurveillance，PRIAS)標準(臨床T分期>T2,PSA>10ng/ml，PSA密度≥0.2μg/(L·cm3)，Gleason評分>6分或陽(yáng)性針數>2針)等。也有專(zhuān)家共識認為，如果穿刺Gleason評分≥7分，不論穿刺的最大腫瘤長(cháng)度為多少，都可歸為有臨床意義的腫瘤；如果穿刺Gleason評分＝6分，穿刺的最大腫瘤長(cháng)度的限定則有爭議，其下限為2～14mm。

　　二、前列腺癌局部治療的方式與選擇

　　目前臨床上常用的前列腺癌局部治療的方法主要有冷凍治療、高能聚焦超聲和近距離治療，其他方法還包括射頻消融、激光消融和電穿孔等。

　　冷凍治療是一種利用低溫來(lái)裂解腫瘤細胞的治療方式。臨床常用的方法是局麻下經(jīng)直腸超聲引導，冷凍治療針通過(guò)會(huì )陰途徑送達前列腺組織內。為達到破壞腫瘤細胞的目的，冷凍治療工作時(shí)的最低溫度可達－40℃。由于冷凍區域邊緣的溫度相對較高，臨床上一般建議冷凍治療范圍應在靶區以外1cm以上。高能聚焦超聲是通過(guò)超聲波對前列腺組織產(chǎn)生高溫消融來(lái)達到治療目的。操作時(shí)可通過(guò)超聲掃描或MRI－超聲融合圖像來(lái)勾畫(huà)靶區輪廓，從而可以對腫瘤有準確的定位。近距離治療通過(guò)植入粒子產(chǎn)生穩定的放射線(xiàn)。其作用原理是通過(guò)放射線(xiàn)的直接效應或間接作用來(lái)破壞細胞DNA。這種放射線(xiàn)穿透力強、衰減距離短，而且不產(chǎn)生熱量的變化，因此對前列腺周?chē)Y構影響小。

　　基于各種局部治療方式不同的工作原理和優(yōu)缺點(diǎn)，有研究認為應充分根據前列腺的解剖結構和腫瘤的空間分布來(lái)有效地選擇局部治療的具體方式。冷凍治療更適用于前半區腫瘤的治療。一方面，經(jīng)會(huì )陰的入針途徑能夠有效地到達和覆蓋前半區腫瘤；另一方面，后半區腫瘤通常緊鄰直腸和兩側神經(jīng)血管束，靶區外延至少1cm的治療范圍雖然溫度相對較高，但也足以損傷直腸壁和神經(jīng)組織。高能聚焦超聲則更適用于后半區腫瘤。因為后半區腫瘤距離直腸探頭更近，可以減少超聲波行進(jìn)距離以減少因正常組織水腫而導致的治療偏差。近距離治療則在尖部腫瘤的治療上更有優(yōu)勢。放射線(xiàn)不產(chǎn)生熱能效應和隨距離迅速衰減的特點(diǎn)對緊鄰尖部腫瘤的尿道外括約肌影響較小，從而減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

　　三、前列腺癌局部治療的療效與功能評估

　　一般認為，前列腺癌局部治療后應結合PSA、MRI檢查和穿刺來(lái)綜合評估治療效果。與根治性治療手段不同，前列腺癌局部治療保留部分前列腺組織，目前對其治療后療效評估尚未統一。對于治療后PSA的最低值無(wú)明確標準。對于治療后生化復發(fā)，有研究參考根治性放療的定義，采用Phoenix標準(術(shù)后PSA最低值升高2ng/ml)；也有采用美國放射治療及腫瘤學(xué)會(huì )(Americansocietyfortherapeuticradiologyandoncology，ASTRO)的定義，即治療后PSA從最低值持續升高3次(2年內每3～4個(gè)月、2年后每6個(gè)月復查1次PSA)。另外，其他定義還包括：①治療后PSA最低值大于治療前PSA的50%；②同時(shí)滿(mǎn)足治療后PSA最低值升高2ng/ml和PSA的升高速率>0.75ng/ml/年。對于治療后MRI復查，有研究建議治療后1周復查MRI來(lái)評估治療區域的治療效果，術(shù)后6個(gè)月復查MRI來(lái)評估非治療區域的殘余腫瘤情況。對于治療后前列腺穿刺，一般認為首次穿刺的最佳時(shí)間是治療后1年，而對于近距離治療的患者則需要2年，如果在隨訪(fǎng)期間有PSA升高或者M(jìn)RI檢查發(fā)現異常亦可及時(shí)行前列腺穿刺。對于穿刺區域，有學(xué)者建議同時(shí)穿刺治療區域和非治療區域，也有研究?jì)H穿刺治療區域或者在MRI檢查發(fā)現新發(fā)病灶的情況下才穿刺非治療區域。前列腺局部治療后的功能評估主要包括排尿功能、勃起功能和生活質(zhì)量的評估。局部治療的不良反應在治療后3個(gè)月內比較明顯，目前一般建議治療后的功能評估在治療后1年進(jìn)行。評估排尿功能最常用的是IPSS評分。若治療后的IPSS評分比治療前增加>5分，則可認為患者局部治療后的排尿功能顯著(zhù)變差。評估勃起功能最常用的是國際勃起功能評分(internationalindexoferectilefunction，IIEF)－5。參考通行的評定標準，局部治療后1年IIEF－5評分≤21分定義為勃起功能障礙。評估生活質(zhì)量最常用的則是加州大學(xué)洛杉磯分校－擴展前列腺癌綜合指數(universityofCalifornia,LosAngeles－expandedprostatecancerindexcomposite，UCLA－EPIC)和慢性疾病治療功能評估(functionalassessmentofchronicillnesstherapy，FACIT)。

　　四、前列腺癌局部治療的爭議與展望

　　基于消除主要腫瘤或有臨床意義腫瘤的局部治療依賴(lài)于影像學(xué)和前列腺穿刺對腫瘤的準確評估和定位。目前即使MRI－超聲融合穿刺也會(huì )漏診或低估前列腺癌的惡性程度。另外，關(guān)于前列腺癌主要腫瘤的理論也不成熟。一方面，對于主要腫瘤的定義并不統一；另一方面，有研究也發(fā)現主要腫瘤外也存在更強侵襲性和潛在致命性的癌灶。因此，雖然不少研究初步顯示了局部治療對于中、低危前列腺癌既有良好的控瘤效果，又能有效地減少并發(fā)癥，但關(guān)于局部治療的相關(guān)理論和技術(shù)有待進(jìn)一步完善和提高。