新英格蘭醫學(xué)雜志，是目前全世界最有影響力的綜合性醫學(xué)雜志。而臨床病例報道，則是整本雜志中的精華。

　　以最新一期新英格蘭醫學(xué)雜志為例，本周閱讀前三名就有兩篇是病例報道。而這兩篇，都來(lái)自于中國臺灣地區。

　　而更讓我震驚的是，2017年截至目前為之，臺灣已經(jīng)在新英格蘭醫學(xué)雜志發(fā)布了5篇臨床病例文章，其數量甚至高于中國其他地區總和。

　　這一切都是為什么？我們從中挑選了兩篇典型病例。讓我們看看臺灣醫生都寫(xiě)了什么。

　　典型病例分析

　　標題：膽石癥（Cholelithiasis）

　　病例亮點(diǎn)：特征性CT（膽囊內密集結石影）

　　患者男性，60歲，因不明原因的發(fā)熱來(lái)診。問(wèn)病史：患有肝硬化，很久以前患有結腸癌，已行結腸部分切除術(shù)?；颊邿o(wú)腹瀉、嘔吐、腹痛等不適。查體：體溫38.5℃，腹膜刺激征陰性。

　　轉氨酶、堿性磷酸酶、尿檢結果均在正常范圍。入院時(shí)進(jìn)行的2次血液培養結果為大腸埃希氏桿菌屬。腹部CT未見(jiàn)腹腔膿腫灶、腹水、結腸炎等感染灶，但發(fā)現多個(gè)小而圓的膽囊結石。

　　在處理這個(gè)病例時(shí)，盡管尚未查及明確的感染灶，其主治醫師也給予使用了抗菌藥物，經(jīng)抗菌治療48小時(shí)，其發(fā)熱癥狀消失。

　　在發(fā)現膽囊結石后，也曾考慮行膽囊切除術(shù)，但經(jīng)評估其肝硬化病情，最終討論認為無(wú)法實(shí)施手術(shù)。遂予按療程保守用藥治療，病情改善后準予出院。

　　出院11個(gè)月隨訪(fǎng)，患者一般情況良好。另外，患者在例行檢查中未發(fā)現結腸癌復發(fā)的跡象。

　　就是這么一個(gè)可能還沒(méi)有我們實(shí)習大病歷復雜的病人。因為有好的CT圖片和完整的臨床檢查隨訪(fǎng)。就能發(fā)布在頂級雜志上。

　　而在文章背后體現的，還有典型病例專(zhuān)業(yè)分析，對病人隨訪(fǎng)的認真進(jìn)行，以及對病人的個(gè)體化治療（盡管有膽囊結石，但是沒(méi)有盲目手術(shù)，而是從患者角度進(jìn)行臨床決策）。

　　這些，都需要臨床工作中的對常見(jiàn)病、多發(fā)病的精心把握。

　　危重病例處理

　　標題：壞死性筋膜炎（Fournier'sGangrene）

　　病例亮點(diǎn)：特征性壞死病變+及時(shí)手術(shù)妥善處理

　　患者男性，46歲，因陰囊及肛周皮膚腫脹、疼痛來(lái)診。問(wèn)病史：患者既往患有2型糖尿病，血糖水平控制欠佳，且患有酒精性肝病。

　　查體：測體溫37.7℃，脈搏130次/分，血壓97/61mmHg?？梢?jiàn)陰囊及肛周皮膚呈壞死樣改變，皮膚發(fā)硬且有捻發(fā)音。

　　檢查：CT檢查發(fā)現陰囊及肛周皮下氣腫，氣體入口在直腸壁及直腸旁筋膜。

　　診斷：至此診斷Fournier壞疽（又稱(chēng)會(huì )陰部壞死性筋膜炎）明確。

　　治療及預后：予急癥手術(shù)，行腹腔鏡輔助下腹會(huì )陰聯(lián)合病變切除術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)及病理與先前診斷一致。術(shù)后予液體復蘇及廣譜抗生素應用，約3周后用中厚皮片行會(huì )陰部重建，予行永久行結腸造口后出院。

　　這么一例印象深刻的病例，主要通過(guò)展示令人過(guò)目難忘的典型圖片，帶大家一起復習壞死性筋膜炎的知識，在給人留下對壞死性筋膜炎的最直觀(guān)印象：急、危、可怕。

　　不同培養評價(jià)體系

　　造成這一現象的本質(zhì)原因，是臺灣相對成熟運行的醫師制度。

　　與國內不同，臺灣高考（聯(lián)考）分數最好的學(xué)生，一般都會(huì )選擇醫學(xué)院學(xué)習。這就保證了一個(gè)相對質(zhì)量較高的醫學(xué)生群體（臺灣醫學(xué)學(xué)制為六、七年醫學(xué)本科，如需深造還需繼續攻讀碩士或者博士）。

　　而同樣，臺灣各大醫學(xué)院招生人數也常年穩定在1400人左右。這樣就保證了這些醫生畢業(yè)后，也基本能夠找到滿(mǎn)意的工作。

　　而在升職晉升方面，需要考取資格證書(shū)后，進(jìn)行3年的住院醫生培訓，以及3～6年的專(zhuān)科醫生培訓，就可以成為專(zhuān)科主治醫生。這其中不需要硬性的發(fā)布論文要求。

　　誠然，在臺灣頂級附屬醫院（臺大醫院、榮民總醫院、長(cháng)庚醫院），想要出頭或者晉升教授還是需要有高水平試驗論文的。但是對于一般小醫生來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有強制性的晉升科研論文要求。而同時(shí)，一般醫院都會(huì )對發(fā)布學(xué)術(shù)論文醫生進(jìn)行獎勵。

　　這就使得這種短、平、快，受到醫生喜愛(ài)的臨床病例文章成為他們的首選。而臺灣相對平均高質(zhì)量的醫生水平，保證了即使在基層醫院，寫(xiě)專(zhuān)業(yè)英文文章也不是難事。

　　以那篇膽囊結石病例為例。作者所在的彰化基督教醫院，只有不到800張床位，其所在的彰化市人口也不到20萬(wàn)，但這不妨礙文章在頂級雜志發(fā)布。

　　這也就解釋為什么臺灣醫生人數不到大陸的1/50，但是在頂級期刊上（至少在新格蘭醫學(xué)雜志）的表現的并不比我們差，甚至更好。

　　中國醫生寫(xiě)論文嗎？

　　醫生到底需不需要寫(xiě)學(xué)術(shù)論文？這是一個(gè)最近炒的火熱的問(wèn)題。

　　在做完剛才這一系列的統計分析后，我的回答是當然！不僅要寫(xiě)，而且要寫(xiě)臨床實(shí)用文章，最好也能發(fā)布到國際頂級雜志上。

　　我們應該反對的，是只做試驗，不會(huì )臨床的理論「醫生」。而同樣需要反對的，是那些自己不學(xué)習不寫(xiě)論文，卻極端反對醫生寫(xiě)任何論文的醫生。

　　醫生是一個(gè)高度專(zhuān)業(yè)化，需要終身學(xué)習進(jìn)步的職業(yè)，而對臨床專(zhuān)業(yè)知識的精進(jìn)，最好的辦法就是在筆端進(jìn)行沉淀。而臨床病例，臨床試驗，臨床綜述類(lèi)文章，就是就是一個(gè)很好的學(xué)習發(fā)展方向。

　　目前，我國的科研論文總數已經(jīng)是全球第二，但論其影響力目前還遠遠不夠。我們一方面缺少貼地氣，實(shí)用的病例報道分析；另一方面，我們又沒(méi)有高質(zhì)量，專(zhuān)業(yè)化的臨床研究。