4月21日，國家衛生健康委員會(huì )官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《要點(diǎn)》），要求各級各類(lèi)醫療機構應當根據要點(diǎn)完善本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務(wù)人員的培訓、教育和考核，確保醫療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。

一、什么是醫療質(zhì)量安全核心制度？

定義：醫療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對保障醫療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務(wù)人員應當嚴格遵守的一系列制度。

醫療質(zhì)量安全核心制度可以說(shuō)滲透在醫療機構每一位醫務(wù)人員每一天的工作當中，只有嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，才能最大程度地避免醫療事故的發(fā)生。

二、醫療質(zhì)量安全核心制度有了全國統一標準

多年以來(lái)，醫療核心制度缺乏全國統一的規范要求，各地、各醫療機構對核心制度的理解和認識存在一定區別和偏差，各醫療機構核心制度的定義、內容、要求、操作流程和執行效果也存在一定差別，亟需從全國層面進(jìn)行統一。

2016年，國家衛計委以部門(mén)規章形式頒布施行《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步建立完善醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制，明確了醫療質(zhì)量管理各項要求，促進(jìn)醫療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

在《辦法》的基礎上，為指導地方和醫療機構進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫療質(zhì)量和患者安全，衛健委對《辦法》提出的18項核心制度的定義、內容和基本要求進(jìn)行了細化，組織制定了《醫療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。因此，以后在醫療質(zhì)量安全核心制度方面，我國有了全國統一的標準。

這18項核心制度分別是：

一、首診負責制度

（一）定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過(guò)程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調整診療方案、觀(guān)察診療效果等醫療活動(dòng)的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構實(shí)行科主任領(lǐng)導下的三個(gè)不同級別的醫師查房制度。三個(gè)不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實(shí)施權限。

4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開(kāi)展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會(huì )診制度

（一）定義

會(huì )診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規范會(huì )診行為的制度稱(chēng)為會(huì )診制度。

（二）基本要求

1.按會(huì )診范圍，會(huì )診分為機構內會(huì )診和機構外會(huì )診。機構內多學(xué)科會(huì )診應當由醫療管理部門(mén)組織。

2.按病情緊急程度，會(huì )診分為急會(huì )診和普通會(huì )診。機構內急會(huì )診應當在會(huì )診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會(huì )診應當在會(huì )診發(fā)出后24小時(shí)內完成。

3.醫療機構應當統一會(huì )診單格式及填寫(xiě)規范，明確各類(lèi)會(huì )診的具體流程。

4.原則上，會(huì )診請求人員應當陪同完成會(huì )診，會(huì )診情況應當在會(huì )診單中記錄。會(huì )診意見(jiàn)的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會(huì )診，應當嚴格遵照國家有關(guān)規定執行。

四、分級護理制度

（一）定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關(guān)指導原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個(gè)級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫療機構及其醫務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機制保障患者診療過(guò)程連續性的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。

2.醫療機構實(shí)行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。

3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數。值班表應當在全院公開(kāi)，值班表應當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當值醫務(wù)人員中必須有本機構執業(yè)的醫務(wù)人員，非本機構執業(yè)醫務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應當在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內容應當專(zhuān)冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現可能危及生命或造成器官功能?chē)乐負p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請相關(guān)科室人員或機構外人員參加。

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專(zhuān)冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規范的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能?chē)乐負p害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場(chǎng)級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開(kāi)展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫療管理部門(mén)審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時(shí)邀請醫療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì )診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

4.術(shù)前討論的結論應當記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過(guò)程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請醫療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進(jìn)行專(zhuān)冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

4.醫療機構應當及時(shí)對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續改進(jìn)意見(jiàn)。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務(wù)人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進(jìn)行復核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規定和標準執行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。

2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內容按國家有關(guān)規定執行。

3.手術(shù)安全核查表應當納入病歷。

十二、手術(shù)分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規定執行。

2.醫療機構應當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術(shù)分級授權管理機制，建立手術(shù)醫師技術(shù)檔案。

4.醫療機構應當對手術(shù)醫師能力進(jìn)行定期評估，根據評估結果對手術(shù)權限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。

十三、新技術(shù)和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開(kāi)展臨床應用的醫療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進(jìn)行臨床應用的技術(shù)和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術(shù)和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過(guò)本機構相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì )和醫學(xué)倫理委員會(huì )審核同意后，方可開(kāi)展臨床應用。

4.新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開(kāi)展新技術(shù)和新項目臨床應用的專(zhuān)業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6.醫療機構應當建立新技術(shù)和新項目臨床應用動(dòng)態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評估。

7.醫療機構開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規定執行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節無(wú)縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時(shí)，出具檢查、檢驗結果報告的部門(mén)報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時(shí)復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關(guān)機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關(guān)醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專(zhuān)冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時(shí)間、內容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現醫療服務(wù)行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質(zhì)量和醫療安全，對醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實(shí)國家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應用相關(guān)規定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書(shū)寫(xiě)應當做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無(wú)紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價(jià)格等因素，對抗菌藥物臨床應用進(jìn)行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關(guān)規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會(huì )診專(zhuān)家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價(jià)的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過(guò)程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實(shí)國家關(guān)于醫療機構臨床用血的有關(guān)規定，設立臨床用血管理委員會(huì )或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀(guān)察和輸血后管理等環(huán)節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫療機構按照信息安全管理相關(guān)法律法規和技術(shù)標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構，明確管理部門(mén)，落實(shí)信息安全等級保護等有關(guān)要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實(shí)現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續性、完整性、穩定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關(guān)責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應當立即采取補救措施，按照規定向有關(guān)部門(mén)報告。