近視防治是大事，央視呼吁建立“屈光發(fā)育檔案”

分類(lèi)

根據屈光成分分類(lèi)

（1）屈光性近視：主要由于角膜或晶狀體曲率過(guò)大或各屈光成分之間組合異常，屈光力超出正常范圍，而眼軸長(cháng)度基本在正常范圍。

（2）軸性近視：由于眼軸延長(cháng)，眼軸長(cháng)度超出正常范圍，角膜和晶狀體等眼其他屈光成分基本在正常范圍。

根據病程進(jìn)展和病理變化分類(lèi)

（1）單純性近視：大部分患者的眼底無(wú)病理變化，進(jìn)展緩慢，用適當的鏡片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標多屬正常。

（2）病理性近視：視功能明顯受損，遠視力矯正多不理想，近視力亦可異常，可發(fā)生程度不等的眼底病變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或形成新生血管膜，可發(fā)生形狀不規則的白色萎縮斑，或有色素沉著(zhù)呈圓形黑色斑（Fuchs斑）；視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性、囊樣變性；在年齡較輕時(shí)出現玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血、新生血管和開(kāi)角型青光眼的危險性要大得多。常由于眼球前后徑變長(cháng)，眼球較突出，眼球后極部擴張，形成后鞏膜葡萄腫。伴有上述臨床表現者為病理性近視。

根據近視度數分類(lèi)

低度近視：-0.50D～-3.00D；

中度近視：-3.25D～-6.00D；

高度近視：＞-6.00D。

臨床表現與診斷要點(diǎn)

需要綜合考慮視覺(jué)癥狀、屈光度和屈光成分等，還要考慮到雙眼視功能、近視性質(zhì)、近視進(jìn)展速度以及近視并發(fā)癥等，具體如下：

1.遠距離視物模糊，近距離視力好，初期常有遠距離視力波動(dòng)，注視遠處物體時(shí)瞇眼。

2.通過(guò)客觀(guān)驗光和主覺(jué)驗光確定近視，并確定度數。

3.近視度數較高者，除遠視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。

近視的影響因素及預防

環(huán)境因素

近距離工作

近距離工作被公認為是影響近視發(fā)生發(fā)展的危險因素，與近視的發(fā)展呈正相關(guān)。除了近距離工作的總量外，近距離工作持續時(shí)間（＞45分鐘）、閱讀距離近（＜33厘米）等也是近視的重要危險因素。

戶(hù)外活動(dòng)

戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間與近視的發(fā)病率和進(jìn)展量呈負相關(guān)，是近視的一種保護因素。因此，提倡在學(xué)齡前如幼兒園時(shí)期就開(kāi)始增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間，有條件的地方鼓勵每天增加戶(hù)外活動(dòng)1小時(shí)。

讀寫(xiě)習慣

不良讀寫(xiě)習慣是近視的危險因素。寫(xiě)字時(shí)歪頭、握筆時(shí)指尖距筆尖近（＜2厘米）的青少年近視患病率較高。應培養良好的讀寫(xiě)習慣，握筆的指尖離筆尖一寸（3.3厘米）、胸部離桌子一拳（6～7厘米），書(shū)本離眼一尺（33厘米），保持讀寫(xiě)坐姿端正，不在行走、坐車(chē)或躺臥時(shí)閱讀。

采光照明

讀寫(xiě)應在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行，桌面的平均照度值不應低于300勒克斯（lux），并結合工作類(lèi)別和閱讀字體大小進(jìn)行調整，以避免眩光和視疲勞等。

眼保健操

眼保健操可讓眼睛放松。臨床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以減少調節遲滯，改善主觀(guān)視疲勞感受，從而有助于控制近視。

其他

近視發(fā)生發(fā)展的其他環(huán)境因素可能還包括營(yíng)養、睡眠時(shí)間、微量元素、電子產(chǎn)品的使用等。

遺傳因素

對于單純的低中度近視者，基因與環(huán)境共同作用導致近視的進(jìn)展。父母近視的青少年發(fā)生近視的風(fēng)險明顯增大，而且與父母近視的度數呈正相關(guān)。目前已有較多近視相關(guān)基因的家系研究、雙生子研究及群體遺傳學(xué)研究。對于高度近視，尤其是病理性近視者，遺傳因素的作用更為明顯。因此近視的父母應該更注意讓孩子避免容易發(fā)生近視的環(huán)境因素。

近視的相關(guān)檢查

從幼兒園時(shí)期，應定期檢查孩子的視力、屈光度、眼軸長(cháng)度、角膜曲率和眼底等，建立兒童眼屈光發(fā)育檔案，有助于早期發(fā)現視力不良、有近視傾向和已近視的兒童，從而分檔管理并制定相應干預措施。對于有高度近視家族史的兒童應加強定期隨訪(fǎng)，進(jìn)行重點(diǎn)防控。

一般檢查

視力檢查

視力檢查是發(fā)現近視的第一步，通過(guò)視力檢查，可以簡(jiǎn)便迅速地將可疑近視與正常人區別開(kāi)。視力檢查應在中等光亮度下進(jìn)行，檢查室的光線(xiàn)應較暗為宜。如采用后照法（視力表燈箱、投影或視頻視力表），建議標準視力表亮度為80～320cd/m2。目前，視力表亮度為160cd/m2作為使用標準而廣泛應用。由于在各種不同的投影機、燈箱和視頻顯示系統中很難得到一個(gè)確定的亮度，臨床上以80～320cd/m2作為檢測視力表的亮度可能是比較合理和實(shí)用的。如采用直接照明法（印刷視力表），建議照度為200～700lux。根據選用的視力表規定來(lái)設定檢查距離。測量時(shí)遮蓋對側眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時(shí)，讓被檢查者先看清最大一行視標，如能辨認，則自上而下，由大至小，逐級將較小視標指給被檢查者看，直至查出能清楚辨認的最小一行視標，至少能辨認出1行中的3個(gè)視標記錄為準確結果。被檢查者讀出每個(gè)視標的時(shí)間不得超過(guò)5秒。如估計被檢查者視力尚佳，則不必由最大一行視標查起，可酌情由較小字行開(kāi)始。記錄和表達視力時(shí)，應當標注所采用的視力表類(lèi)型。

學(xué)齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素，中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )斜視弱視學(xué)組提出，將不同年齡組兒童的正常視力參考值下限定為：3～5歲0.5，6歲以上0.7。6歲以上的學(xué)齡期兒童，裸眼視力如果低于小數視力0.5（即LogMAR視力0.3），是懷疑屈光異常的標準?？傊?，裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正（近視、遠視、散光）甚至弱視。

裂隙燈檢查

了解眼瞼、結膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。

眼底檢查

眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡檢查等。彩色眼底照相拍攝標準：應當以視盤(pán)與黃斑的中間點(diǎn)為中心，曝光適中，對焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或視網(wǎng)膜有近視病變（如視盤(pán)旁萎縮弧、豹紋狀眼底、黃斑部Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜周邊部眼底病變）者應進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。

對于有漂浮物感或閃光感的近視患者，還應當散瞳后進(jìn)行直接、間接檢眼鏡檢查，并可通過(guò)壓迫鞏膜來(lái)檢查周邊視網(wǎng)膜是否有變性、裂孔等。特別是對下列情況應重點(diǎn)檢查:

1.視力低下及視力矯正不能達到正常者。

2.高度近視眼者。

3.突發(fā)性的有細塵狀感或合并有閃光感者。

4.屈光間質(zhì)不良有玻璃體色素沉積或玻璃體混濁者、高度近視合并視網(wǎng)膜脫離的患者。其對側眼的檢查對發(fā)現新的病變及其預防和治療十分重要。

睫狀肌麻痹驗光檢查

睫狀肌麻痹驗光即通常所說(shuō)的散瞳驗光，是國際公認的診斷近視的金標準。建議12歲以下，尤其是初次驗光，或有遠視、斜弱視和較大散光的兒童一定要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復查驗光。

臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復方托吡卡胺滴眼液。

1%阿托品眼用凝膠的睫狀肌麻痹效果最強，持續時(shí)間久，適用于7歲以下的近視兒童，尤其是遠視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼用凝膠散瞳。1%阿托品眼用凝膠的使用方法為2～3次/日，連用3日；對于內斜視的患者來(lái)說(shuō)，1～2次/日，連用5日。第二次的復驗時(shí)間為21天～28天內。

1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼用凝膠，且作用時(shí)間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼用凝膠時(shí)的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗光。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的使用方法為驗光前相隔20分鐘滴2次，1小時(shí)后驗光。第二次的復驗時(shí)間為第3天～1周內。

復方托吡卡胺滴眼液持續時(shí)間短，作用強度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗光。復方托吡卡胺滴眼液的使用方法為驗光前相隔10～20分鐘滴3次，30～40分鐘后驗光。第二次的復驗時(shí)間為第2天～1周內。

需要注意的是，麻痹睫狀肌后的驗光結果可讓醫生對該眼無(wú)調節狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后得矯正處方一定是權衡雙眼的屈光情況、主覺(jué)驗光情況、雙眼平衡及患者的具體視覺(jué)要求后確定。

特殊檢查

角膜曲率檢查

正常成人角膜曲率半徑均值為7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半徑為7.80mm，垂直方向為7.70mm，后表面的曲率半徑為6.22～6.80mm。3～15歲兒童正常角膜曲率半徑為7.79mm。兒童隨年齡增長(cháng),角膜曲率半徑呈遞減趨勢。角膜或晶狀體表面彎曲度過(guò)陡會(huì )導致屈光性近視或稱(chēng)曲率性近視、彎曲性近視。因此，晶狀體的屈光力及厚度也是需要定期觀(guān)察的參數。

眼軸長(cháng)度檢查

眼軸長(cháng)度在出生時(shí)為16mm，3歲時(shí)可達正視眼水平約23mm，此后以每年約0.1～0.2mm的速度生長(cháng)，13～14歲即可達到成人水平24mm。發(fā)育期兒童的眼軸長(cháng)度增長(cháng)過(guò)快可能是向近視發(fā)展的趨向因素，但應考慮到伴隨正常生長(cháng)發(fā)育的眼軸增長(cháng)。

雙眼視功能檢查

對于有斜視或屈光參差的近視患者，應對其雙眼單視功能進(jìn)行檢查和評估?？刹捎肳orth四點(diǎn)燈評估知覺(jué)融合功能，采用立體視覺(jué)檢查圖測定立體視銳度。

調節與聚散功能檢查

在屈光不正矯正后和排除眼部疾患的情況下，仍存在視疲勞、視力模糊、近距離工作相關(guān)眼酸、眼痛、復視等癥狀時(shí)，應對其調節與聚散功能進(jìn)行檢查。主要檢查方法包括調節幅度（移近法/移遠法、負鏡片法）、調節反應（對于近距離視標的調節反應低于調節刺激量時(shí)表現為調節滯后，反之為調節超前）、相對調節（負相對調節、正相對調節）、調節靈活度（反轉拍法）、集合幅度（集合近點(diǎn)法）、正負融像性聚散、AC/A比率（以每單位調節引起的調節性集合（以棱鏡度來(lái)表示）與每單位調節（以屈光度D來(lái)表示）的比率來(lái)表示，可分為梯度性AC/A、計算性AC/A）。

眼壓與視野檢查

由于病理性近視合并青光眼多見(jiàn)，所以應進(jìn)行眼壓和視野檢查以排查是否合并有青光眼。

A/B超檢查

對于高度近視患者應進(jìn)行A/B超的檢查，可了解眼軸長(cháng)度、玻璃體和視網(wǎng)膜情況以及有無(wú)后鞏膜葡萄腫等。

光相干斷層掃描檢查

OCT能觀(guān)察到黃斑區視網(wǎng)膜各層次結構的細微變化。對于高度近視或病理性近視患者，OCT有助于早期發(fā)現黃斑區的近視相關(guān)病變，如后鞏膜葡萄腫、黃斑劈裂、黃斑區視網(wǎng)膜脈絡(luò )膜萎縮等。通過(guò)OCT檢查視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡(luò )膜的厚度，可指導近視性黃斑病變的分期及治療。

此外，OCT可以顯示脈絡(luò )膜新生血管（CNV）多種不同的形態(tài)特征，并可明確顯示出其所在解剖層次及組織學(xué)關(guān)系，對其不同時(shí)期的病理改變及形態(tài)做出進(jìn)一步描述。在OCT中，即使是在較大的視網(wǎng)膜下出血的情況下，也可以清楚地顯示出CNV,并準確地描述其形態(tài)大小、與周?chē)M織的關(guān)系及其解剖位置。

眼底熒光素血管造影檢查

FFA為評估病理性近視引起的CNV的標準化的檢查手段，可用于新近發(fā)生的近視CNV的鑒別診斷。有研究提示FFA對活動(dòng)性近視CNV的檢查結果優(yōu)于其他檢查方法，因此建議對任何懷疑為近視CNV的病例進(jìn)行FFA檢查。典型的近視性CNV表現為小的、扁平狀的、灰白色視網(wǎng)膜下?lián)p害，通常位于黃斑中心凹下或近黃斑中心凹處，伴或不伴出血。近視性CNV在FFA中的早期表現為邊界清晰的高熒光，晚期表現為熒光素的滲漏。

單純性近視的矯正措施

框架眼鏡

框架眼鏡是最簡(jiǎn)單安全的矯正器具，應做到每年至少一次復查，及時(shí)調整眼鏡度數。對于兒童近視患者，應至少每半年進(jìn)行一次復查。目前比較公認的是，過(guò)矯會(huì )導致調節過(guò)度，加重近視發(fā)展，應當避免。單焦鏡為臨床常見(jiàn)框架眼鏡類(lèi)型，對于調節存在問(wèn)題的患者還有雙焦鏡、三焦鏡和漸進(jìn)鏡等。雙焦鏡上半部分焦點(diǎn)距離為遠距離物體，下半部分焦點(diǎn)距離為閱讀距離。漸進(jìn)鏡可增加視物遠近范圍，早期老視且不要求視近時(shí)視野大的人群適用。視近有明顯外隱斜或外斜的青少年配戴漸進(jìn)鏡片可能會(huì )加重癥狀，影響雙眼視功能。

角膜接觸鏡

軟性接觸鏡

可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復雙眼視和促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育。無(wú)自理能力的兒童或老年人若有需求必須在醫師和監護人的密切監督下使用。眼部有任何活動(dòng)期急性炎癥、全身有影響配戴的病變、過(guò)分神經(jīng)質(zhì)、個(gè)人衛生不良、依從性差而不能定期復查、對護理液過(guò)敏或生活工作環(huán)境衛生差者，應禁用或慎用。

硬性接觸鏡（RGP）

適用于有需求而又無(wú)禁忌證的任何年齡配戴者。年齡過(guò)小或過(guò)大者，因存在對問(wèn)題察覺(jué)敏感性或操作依從性問(wèn)題，應增加對安全性的監控。近視、遠視、散光、屈光參差，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規則散光可優(yōu)先考慮選擇。眼表活動(dòng)性疾患或影響接觸鏡配戴的全身性疾病等應禁用。長(cháng)期處于多風(fēng)沙、高污染環(huán)境中者、經(jīng)常從事劇烈運動(dòng)者等應慎用。

角膜塑形鏡（OK鏡）

是一種逆幾何設計的硬性透氣性接觸鏡，通過(guò)配戴使角膜中央區域的弧度在一定范圍內變平，從而暫時(shí)性降低一定量的近視度數，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形方法。臨床試驗發(fā)現長(cháng)期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長(cháng)度進(jìn)展約0.19毫米/年。在一般接觸鏡適應癥與非適應癥的基礎上，重點(diǎn)強調未成年兒童需要有家長(cháng)監護配合治療。對于較高屈光度數等疑難病例的驗配，需由臨床經(jīng)驗豐富的醫師酌情考慮驗配。

手術(shù)矯正

近視的手術(shù)矯正是通過(guò)手術(shù)方式改變眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)。近視矯正手術(shù)需要嚴格按照各類(lèi)手術(shù)的禁忌癥和適應癥進(jìn)行篩查和實(shí)施，主要適用于18歲以上度數穩定的近視患者。

激光角膜屈光手術(shù)

對于年齡在18歲以上，屈光力穩定在2年以上，精神及心理健康、具備合理的摘鏡愿望和合適的術(shù)后期望值者可以考慮激光角膜屈光手術(shù)，但在手術(shù)前需進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查，符合相應規定的角膜厚度、屈光度數及預設切削深度等條件方可進(jìn)行手術(shù)，不同術(shù)式的術(shù)前條件要求不同。激光角膜屈光手術(shù)術(shù)式主要分為兩類(lèi)：激光板層角膜屈光手術(shù)和激光表層角膜屈光手術(shù)。激光板層角膜屈光手術(shù)通常指以機械刀或飛秒激光輔助制作角膜瓣的準分子激光原位磨鑲術(shù)（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；femtosecondlaserassistedLASIK），也包括僅以飛秒激光完成微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出的術(shù)式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。

激光表層角膜屈光手術(shù)是指以機械、化學(xué)或激光的方式去除角膜上皮，或者機械制作角膜上皮瓣后，在角膜前彈力層表面及其下角膜基質(zhì)進(jìn)行激光切削，包括：準分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK）、機械法-準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（Epipolis-LaserinSituKeratomileusis,Epi-LASIK）及經(jīng)上皮準分子激光角膜切削術(shù)（Trans-EpithelialPhotoRefractiveKeratectomy,TPRK）。

有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)

一般適用于近視度數較高、不愿意戴眼鏡但又不適合激光角膜屈光手術(shù)者。采用有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（PhakicIntraocularLens，PIOL）矯正近視是在保留自然晶狀體的情況下，在前房或后房植入負度數人工晶狀體。

病理性近視及相關(guān)并發(fā)癥的治療措施

病理性近視眼患者眼軸不斷伸長(cháng)、后鞏膜葡萄腫不斷進(jìn)展，患者常出現相應的眼底改變，導致視網(wǎng)膜和脈絡(luò )膜的變薄，出現漆裂紋、脈絡(luò )膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜-

下出血、視網(wǎng)膜變性和孔源性視網(wǎng)膜脫離等視網(wǎng)膜疾病，從而造成嚴重的、不可逆性的視力損害。治療主要針對眼底改變及并發(fā)癥進(jìn)行。

激光光凝治療

中高度近視伴周邊視網(wǎng)膜裂孔、變性和（或）或玻璃體牽引，或對側眼已出現視網(wǎng)膜脫離患者，可予以預防性視網(wǎng)膜激光治療避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

光動(dòng)力學(xué)治療

對于老年性黃斑變性(Age-relatedMacularDegeneration，AMD)引起的CNV已有了十分確定的治療效果。病理性近視也可引起黃斑部的CNV，光動(dòng)力治療對治療病理性近視的黃斑區CNV有一定療效。

抗血管內皮生長(cháng)因子治療

脈絡(luò )膜新生血管的發(fā)生是病理性近視視力喪失的主要原因?？筕EGF藥物使玻璃體腔內VEGF的濃度下降致使CNV減退。目前大規模臨床研究已經(jīng)初步證實(shí)玻璃體腔內注射抗VEGF藥物對于治療病理性近視繼發(fā)的黃斑下CNV安全有效，可明顯提患眼的最佳矯正視力。