病毒基因都幾十年檢測不出，轉氨酶長(cháng)期正常，突然間要用干擾素治療，目的是“清除乙肝表面抗原”；10年內用過(guò)兩次干擾素無(wú)效，還要第三次換用“新型”干擾素，決意“治愈乙肝”。

迄今，被確認肯定有效的抗病毒藥物只有兩類(lèi)：干擾素和核苷類(lèi)藥物，首先要做出的選擇也是：干擾素還是核苷類(lèi)藥物？

由于干擾素

特別“挑剔”

適應證很?chē)栏?/p>

禁忌癥很明確

副作用很明顯

藥物種類(lèi)有限

因此，只要在用藥前做好全面評估，對療效有一個(gè)基本的預測，并與病人及其家屬就副作用及其處理策略等做好充分溝通，即使不能獲得預期療效，即使不能耐受副作用而不得不中止用藥，也是可以理解和接受的。

核苷類(lèi)藥物則不同，不僅品種相對多樣，更由于不同核苷類(lèi)藥物的特質(zhì)差異顯著(zhù)，初始用藥沒(méi)有全面掌握病人的整體情況、沒(méi)有按照指南的建議選擇“高效低耐藥”的藥物，由此帶來(lái)的后果可能很?chē)乐亍?/p>

《慢性乙型肝炎防治指南》從2005制定第一版到2015年的第三版，每版都對抗病毒用藥的選擇提出了指導性意見(jiàn)；

而歐美和亞太相關(guān)指南早在2007年就明確提出“一線(xiàn)用藥”概念，隨后的所有版本，都將干擾素、恩替卡韋和替諾福韋列為一線(xiàn)用藥或優(yōu)選藥物，并明確地不建議初始治療時(shí)單用拉米夫定、阿德福韋和替比夫定。

LVD：拉米夫定；ADV：阿德福韋；ETV：恩替卡韋；LdT：替比夫定；TDF：替諾福韋。最近韓國醫生報道了兩例病人耐TDF。

抗乙肝病毒治療藥物的選擇，說(shuō)復雜，不復雜；說(shuō)不復雜，也很復雜。開(kāi)具一張看似簡(jiǎn)單的處方，提出一個(gè)看似簡(jiǎn)單的治療建議，一定要從藥物療效、安全性（副作用）、耐藥性、性?xún)r(jià)比、用藥方便度、藥物的可及性以及病人的基礎疾病情況等多個(gè)方面綜合考慮。

舉一個(gè)看似簡(jiǎn)單的例子吧！

一名患慢乙肝的學(xué)生，三個(gè)月到半年之后要參加中考或高考，卻遇上了乙肝免疫激活，各項指標都提示使用干擾素的適應證很強。

那到底是用還是不用呢？作為醫生和家長(cháng)，都必須考慮到干擾素給孩子可能帶來(lái)的發(fā)熱、乏力、注意力不集中、白細胞和血小板降低，甚至會(huì )有一定程度的精神障礙等副作用，這些副作用一旦發(fā)生，一定會(huì )影響到學(xué)生的最后沖刺，一定會(huì )影響到中考或高考的成績(jì)。

至少在現階段的中國，中考和高考是決定孩子未來(lái)命運的兩“大烤”。所以，是否用干擾素，必須與家長(cháng)和孩子充分溝通，不能單純以醫學(xué)適應證作決策依據。

羅列一下初始選藥不慎可能導致的后果：

第一，發(fā)生了不該發(fā)生的耐藥

所有核苷類(lèi)藥物都可能存在耐藥問(wèn)題，如能選擇強效低耐藥的藥物，就可以最大限度地避免或減少耐藥的發(fā)生。要明確反對初始單用拉米夫定或阿德福韋；無(wú)腎損害者，單用替比夫定也是不合適的。

第二，加重肝臟損傷

抗乙肝病毒治療，本意是通過(guò)抑制或消除病毒而減輕肝損害，若發(fā)生耐藥，就會(huì )出現病毒反彈以及緊隨其后的肝損害加重，不僅前功盡棄，少數人甚至會(huì )因此而發(fā)生肝衰竭。

第三，帶來(lái)不必要的肝外藥物損傷

比如合并骨髓造血障礙、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病等，使用干擾素就會(huì )加重這些“基礎疾病”；原有腎臟疾病者，使用阿德福韋或替諾福韋后會(huì )加重腎損害。

第四，增加各種負擔

因為各種原因需要更改治療方案，可能涉及換藥和加藥，還要“修補”藥物不良反應導致的其他器官損害；重新開(kāi)始各種檢驗、檢查，不斷到醫院看醫生，額外的經(jīng)濟負擔遠遠超出你的想象。

第五，降低生活質(zhì)量

因不斷調整治療方案而誤工、誤學(xué)和誤事，給病人和家庭都增添很多不便；治療的失敗和對未來(lái)治療效果的不確定性，帶來(lái)的心理壓力也是巨大的。這就必然導致生活質(zhì)量的下降。

以上列舉的所有這些問(wèn)題都不容小覷。醫生、病人和病人家屬，要共同關(guān)注慢乙肝初始抗病毒治療的選藥問(wèn)題。信不信由你，根據老繆醫生所見(jiàn)所聞，初始用藥的失誤及其帶來(lái)的后果，可比第一次失戀的打擊大多了。

或許，它恰恰是年青乙肝病人生活中真正失戀的誘因。

愿天下慢乙肝病人與抗病毒藥物有一個(gè)美麗的初戀。