近日，媒體披露湖南省益陽(yáng)市桃江縣第四中學(xué)發(fā)生群發(fā)性肺結核事件，桃江縣政府官網(wǎng)11月16日中午通報證實(shí)確有此事，但并沒(méi)回應事件涉及的范圍和人數。

作為最古老的傳染病，世界各國一直在與結核病斗爭。多年來(lái)，診斷、藥品、技術(shù)都在更新，但結核病依然是十大致死原因之一，排在艾滋病之后。

“盡管過(guò)去20年（中國）已經(jīng)實(shí)現降低結核病患病率和死亡率，但中國每年仍有90萬(wàn)新發(fā)病患者，人數之多僅次于印度和印尼。”

“我們的（防治）進(jìn)展速度仍不夠快——死亡人數和患病人數之多就是很好的說(shuō)明。”世界衛生組織（WHO）全球結核病規劃主任MarioRaviglione博士在評價(jià)過(guò)去一年全球結核病形勢時(shí)感嘆，大多數國家進(jìn)展停滯不前。

當地時(shí)間2017年10月31日，比往年稍遲，世衛組織在美國華盛頓發(fā)布了《2017年全球結核病報告》。報告顯示，盡管結核病發(fā)病率在以每年2%的速度緩慢下降，但2016年，全球仍約有1040萬(wàn)例新發(fā)病例，170萬(wàn)人致死。印度、印度尼西亞、中國、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞和南非等7國占據全球結核病負擔的64%。

作為最古老的傳染病，世界各國一直在與結核病斗爭。多年來(lái)，診斷、藥品、技術(shù)都在更新，但結核病依然是十大致死原因之一，排在艾滋病之后。

這可能出乎不少人的意料。國內一家排名前五的藥企老總在聽(tīng)到這一消息時(shí)，亦大吃一驚：“我以為結核早就被消滅了，沒(méi)想到還這么厲害。”

“盡管過(guò)去20年（中國）已經(jīng)實(shí)現降低結核病患病率和死亡率，并且于2010年提前5年實(shí)現了聯(lián)合國千年發(fā)展目標的結核病控制目標，但中國每年仍有90萬(wàn)新發(fā)病患者，人數之多僅次于印度和印尼。”比爾及梅琳達·蓋茨基金會(huì )高級項目官桓世彤說(shuō)，在重大傳染病控制方面，中國即將消除瘧疾并將艾滋病控制在低流行，但結核病仍不容樂(lè )觀(guān)。

2016年，WHO將全球結核病防治目標從控制結核病轉向終止結核病全球流行。在此之前，WHO的遏制結核病戰略，目標是在2015年至2035年之間，將結核病死亡降低95%，將新發(fā)病例減少90%，同時(shí)確保家庭不因結核病而負重累累。

這不僅是中國難題。上述報告發(fā)布的半個(gè)多月前，2017年10月10日，來(lái)自126個(gè)國家、超過(guò)4000名致力于肺部疾病的專(zhuān)家、學(xué)者從全球各地飛赴墨西哥第二大城市瓜達拉哈拉，參加一年一度的全球結核病盛會(huì )——第48屆世界肺部健康聯(lián)盟大會(huì )。

很多人帶著(zhù)同一個(gè)疑惑來(lái)到墨西哥：“我們真的能按計劃終止結核病嗎？”

“災難性醫療支出”

根據2017年國家衛計委疾控局數據，中國處于全球30個(gè)結核病高負擔國家行列。2011-2016年，中國年報告結核病患者數均在90萬(wàn)左右，且疫情分布不均衡，西部高于中、東部，農村高于城市。

杜克大學(xué)全球健康研究所教授湯勝藍博士曾領(lǐng)銜一項聯(lián)合四所中國高校和地方醫療機構的大規模、多地區、多層次的結核病研究：“中國衛生部-蓋茨基金會(huì )結核病防治合作項目II期”，系統調查了2013年至2015年間，中國結核病治療、用藥以及相關(guān)衛生服務(wù)籌資情況。

“從總體上看，結核病治療面臨著(zhù)不均衡的問(wèn)題：過(guò)半住院患者可能沒(méi)有得到最佳治療，過(guò)度使用二線(xiàn)抗結核藥物也是嚴重的問(wèn)題，最終導致治療效果不佳和經(jīng)濟負擔加重。”

他們發(fā)現，盡管中國政府對結核病患者提供了免費的涂片和X光診斷、免費一線(xiàn)藥物治療，但輔助治療都不在免費范圍內；另外，各地對耐多藥結核的政策也不一。很多抗結核是在門(mén)診進(jìn)行，而多數門(mén)診治療費用未納入醫保。這導致超過(guò)50%的患者家庭正在經(jīng)歷“災難性醫療支出”，這種情況在成員少于4個(gè)人的家庭中尤為突出。

學(xué)術(shù)界對“災難性醫療支出”有兩種定義，一是指衛生支出超過(guò)家庭年收入的一定比例（通常為10%）；二是指衛生支出超過(guò)家庭非食品等必需的支出40%。研究指出，中國結核病患者家庭的年收入平均水平約3萬(wàn)元。其中，每位患者治療平均花費近七千元，占家庭年平均收入的23%；若按家庭實(shí)際年平均收入計算，花費比例更高達49%。

此外，若患者具備年齡偏大、教育水平較低、治療期間住過(guò)院、沒(méi)有工作或病患收入占家庭總收入的50%等特點(diǎn)中的任何一個(gè)，該患者家庭極可能因病致貧或因病返貧。

“我們建議，政府應增加所有類(lèi)型結核病的醫療保險報銷(xiāo)額度，住院和門(mén)診直接醫療費的報銷(xiāo)比例應達到90%，此外，還應幫助結核病患者，尤其是類(lèi)似低保戶(hù)的貧困患者分擔更多醫療、交通等費用。”湯勝藍說(shuō)，他曾任WHO熱帶病研究署結核病/艾滋病防治研究室主任。

每年結核病人數居高不下，可能還和病情延誤有關(guān)。

在這次墨西哥大會(huì )上，倫敦衛生及熱帶醫學(xué)學(xué)院衛生政策研究副教授MishalSKhan發(fā)布了最新研究。

MishalSKhan和云南省疾控中心合作，基于云南省在2006-2013年的結核病統計數據得出結論——在被調查的76486名結核病人中，病情延誤十分普遍，共32%病人經(jīng)歷了超過(guò)三個(gè)月以上的延誤，有的甚至長(cháng)達一年。

中國的結核病診斷上報率已經(jīng)超過(guò)90%，部門(mén)地區譬如云南達到了100%，但總體病人數并未顯著(zhù)減少。Mishal用她的研究結果解釋?zhuān)?ldquo;病人在首次前往醫療機構確診前耽誤太久，這期間足夠傳染更多健康人。因此我們極力提高結核病的發(fā)現率，但發(fā)病率并沒(méi)有意想之中的下降。”

這是迄今為止，全球關(guān)于結核病情延誤問(wèn)題的最大規模研究。MishalSKhan稱(chēng)贊這得益于中國完善的傳染病登記系統。“中國非常開(kāi)放，如果不是中國，我可能在任何一個(gè)國家都找不到這樣大樣本且信息完整的數據了。”但她亦提醒，“做好結核病防控，需要發(fā)現早期和潛在病人，而不是只注重追求病人的總發(fā)現率。”

“會(huì )傳染的癌癥”

“目前中國結核病防治的重要挑戰是耐多藥結核病發(fā)現率低、病原學(xué)確診率低、篩查率低、耐藥率高。”年逾七十的知名結核病防控專(zhuān)家王擷秀說(shuō)。

作為WHO結核病高級顧問(wèn)、國家衛計委結核病專(zhuān)家委員會(huì )主任委員，王擷秀對中國現狀非常了解。她介紹，中國每年新發(fā)生耐多藥肺結核病人約5萬(wàn)，全球排名第2。結核病病原學(xué)確診率全球平均水平是50%，但中國尚不足30%，耐多藥結核病診斷率只有14%，納入治療的只有8%，治愈率只有50%。

耐多藥結核病是一種特殊的結核病，也被稱(chēng)為“會(huì )傳染的癌癥”，其患者至少對目前兩種關(guān)鍵的一線(xiàn)結核病治療藥物——異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥性。因為治療周期長(cháng)和有效藥物缺乏，耐藥結核往往比普通結核的治療難度成倍增加。

現有的耐藥結核療程漫長(cháng)而復雜，一個(gè)標準流程長(cháng)達20-24個(gè)月，而且藥物不僅具有相當大的肝腎毒性，副作用顯著(zhù)，且價(jià)格昂貴，整個(gè)治療過(guò)程費用是普通結核的上百倍。在青島，桓世彤的一位醫生同行因感染耐多藥結核病竟要發(fā)動(dòng)募捐來(lái)支持治療。

“重慶市結核病防治所積極爭取地方政府的支持，出臺對耐藥結核病人醫療費用報銷(xiāo)90%的政策。但即使百分之百免費，堅持治療兩年也很難。”湯勝藍認為。

從上世紀七十年代起，研究人員就一直在尋找更短、更安全、更經(jīng)濟的治療方案。在這次墨西哥大會(huì )上，來(lái)自全球的科學(xué)家展示了不同領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步。其中一種9個(gè)月短化方案和目前WHO推薦的標準療法十分相近，該研究有望將目前標準療法的24個(gè)月降至9個(gè)月，從而大幅提升治愈率。

這是在國際防癆與肺部疾病聯(lián)合會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“聯(lián)合會(huì )”）組織下進(jìn)行的一項隊列研究，名為“STREAM”。目前全球4個(gè)國家7個(gè)城市的424名患者參與了第一階段臨床試驗，中國有望參與第二階段的STREAM試驗。

如果順利，北京胸科醫院副院長(cháng)李亮教授將是這一研究的中國臨床負責人。他告訴南方周末記者，第二階段研究預計在全球納入1150例患者，其中中國預計納入175名。據悉，目前該臨床試驗已經(jīng)得到國家食藥監總局批準，正在完善后期流程，有望在2017年底開(kāi)始。

消滅結核能否實(shí)現？

2014年，WHO提出了一個(gè)頗具雄心的目標——“2035年在全球實(shí)現結核病零死亡、零發(fā)病、零痛苦；2050年徹底消滅結核病”。具體指標是：到2035年，發(fā)病率從目前的125人/10萬(wàn)人，降低到10人以下；2050年再把每10萬(wàn)人發(fā)病數降低到0.1人。

南方周末記者在會(huì )場(chǎng)隨機問(wèn)了包括尼日利亞、巴西、印度等多國代表，得到的答案均不樂(lè )觀(guān)。“結核病人到處都是。”尼日利亞結核病醫生AdebolaLawanson搖頭。就連聯(lián)合會(huì )執行主任JoséLuisCastro也承認：“我們都知道，當開(kāi)始推行一些異于常規舉措的時(shí)候，往往會(huì )遇到阻力。”

首先是，結核病仍無(wú)有效疫苗。消滅傳染病的最佳方式就是疫苗，各國普遍接種的卡介苗可以一定程度上預防兒童發(fā)展成嚴重的結核病類(lèi)型，但不能保護兒童和成人不發(fā)生結核病。“在結核病疫苗研發(fā)還沒(méi)有突破的情況下，必須通過(guò)全面發(fā)現和治愈結核病人實(shí)現防控目標。”桓世彤表示。

另一方面的矛盾是，從全球來(lái)看，結核病感染主要發(fā)生在欠發(fā)達國家和地區，而在研發(fā)能力強的發(fā)達國家卻很少。因此，發(fā)達國家投資研發(fā)結核新藥的意愿較弱，多年來(lái)結核病特別是耐藥結核新藥產(chǎn)出極少。而從投入上看，全球投入到結核病的研發(fā)資金只有艾滋病的一半。

在楊森的新藥貝達喹啉被批準之前，結核病領(lǐng)域已經(jīng)50年沒(méi)有新藥面世了。“之前最年輕的藥物利福平，是1963年被發(fā)現的。”李亮說(shuō)，“現在用的仍是50年前的老藥，這等于我們拿著(zhù)小米加步槍?zhuān)诟粋€(gè)進(jìn)化了幾千年的敵人打仗，真的很吃力。”

甚至有人以死因劃分窮國和富國。在高收入國家，人們主要死于慢性?。盒难芗膊?、癌癥、癡呆癥、慢性阻塞性肺病或者糖尿病。在低收入國家，人們主要死于傳染?。喊ㄏ潞粑栏腥?、艾滋病毒/艾滋病、瘧疾和結核病。

“結核病控制是公共衛生問(wèn)題，不可能通過(guò)市場(chǎng)機制來(lái)解決，必須在各國政府領(lǐng)導下，通過(guò)與財政部門(mén)、社保部門(mén)、疾控機構、醫療機構、科研機構、企業(yè)、公益組織和國際組織等通力合作解決。沒(méi)有任何私人和企業(yè)有這樣的動(dòng)力和能力來(lái)做這件事。”桓世彤向南方周末記者舉例，楊森公司的結核病新藥在美國上市四年了，使用情況很不好。因為發(fā)達國家需求少，發(fā)展中國家用不起。

人們往往以為消滅結核病只是衛生部門(mén)的事，但這遠遠不夠。

湯勝藍在基層調研時(shí)發(fā)現，耐多藥結核的治療在國內不同部門(mén)設計的政策上會(huì )遇到?jīng)_突。譬如，根據WHO和疾控部門(mén)的指南，這類(lèi)病人前幾個(gè)月需住院治療，度過(guò)所謂的強化期。但一些地方的醫保部門(mén)給耐藥結核在地級市醫院住院治療的報銷(xiāo)設置了很高的起付線(xiàn)，不少病人因為開(kāi)銷(xiāo)達不到而無(wú)法住院，即便住了，也無(wú)法住太久。

投入則是最大的問(wèn)題。WHO最新報告指出，在結核病預防和治療方面，2016年，低收入和中等收入國家的投入比目標的92億美元缺少近23億美元。此外，每年至少還需要另外的12億美元來(lái)加快開(kāi)發(fā)新疫苗、診斷制劑和藥物。

中國也不例外。過(guò)去，國內結核病防控大量依賴(lài)國際合作項目的資金支持，但近年來(lái)，因為中國經(jīng)濟發(fā)展較好，援助項目逐漸減少，并于2013年陸續終止。因此各級財政，特別是市縣一級都需要加大投入才能持續。“但近十年，中國整個(gè)公共衛生的投入和重視都在下滑。”一位不愿透露姓名的國際組織中國代表處官員說(shuō)，SARS之后，公共衛生體系得到極大加強，但穩定后，各地的投入在減少。

桓世彤說(shuō)，2013年世衛組織、世界銀行和蓋茨基金會(huì )協(xié)助衛計委對中國結核病防治工作開(kāi)展了聯(lián)合評估，評估報告建議，在結核病特別是耐多藥結核病的直接醫療費用實(shí)現由醫療保險負擔90%以上的基礎上，中國結核病防治專(zhuān)項經(jīng)費如果能夠方面達到人均投入2元（中央政府和地方政府各自分攤1元），就能做得好。這看起來(lái)是一個(gè)很小的數字，但在目前中央結核病專(zhuān)項經(jīng)費人均投入約0.5元的情況下增加并不容易。

相比之下，其他金磚國家都加強了對結核病控制的政府承諾力度，印度新的結核病規劃中，中央政府承諾每年投入的人均防治經(jīng)費達到1.5元人民幣以上，而南非則提高到人均80南特，約40元人民幣。

《2017年全球結核病報告》發(fā)布會(huì )上，WHO總干事譚德塞博士略帶遺憾地說(shuō)：“雖然全球都致力于終止結核病，但行動(dòng)和投資與政治言論不相適應，因此我們需要一個(gè)強有力的全球性、多部門(mén)合作方案”。

結核病疫情已經(jīng)引起全球關(guān)注，并即將迎來(lái)兩個(gè)極好的機會(huì )。2017年11月16日至17日，WHO將在莫斯科首次舉行“終止結核病全球部長(cháng)級會(huì )議”。2018年9月，聯(lián)合國大會(huì )期間將進(jìn)行結核病的主題討論，尋求國家元首的承諾。這將是聯(lián)大史上第5次以公共衛生為主題的會(huì )議，前四次分別是艾滋病、細菌耐藥、非傳染性慢性病和埃博拉。

據世衛組織介紹，俄羅斯會(huì )議將簽署一份部長(cháng)級宣言，包括多部門(mén)問(wèn)責制在內的多項承諾，及通往2030年可持續發(fā)展目標進(jìn)程中的各項階段性目標。這將為他們在2018年聯(lián)合國大會(huì )結核病專(zhuān)題會(huì )議上，尋求國家元首的承諾提供依據。

各國終于意識到，“終止結核病流行必須要衛生以外的部門(mén)采取行動(dòng)了”。

即將舉行的俄羅斯會(huì )議可略見(jiàn)一斑，會(huì )議邀請對象包括各國衛生部長(cháng)以及財政、社會(huì )發(fā)展和司法等部部長(cháng)，尤其包括來(lái)自結核病和耐多藥結核病負擔最高的40個(gè)國家的部長(cháng)。蓋茨基金會(huì )相關(guān)人員告訴南方周末記者，中國國家衛計委主任李斌已確定出席。

湯勝藍依然充滿(mǎn)憂(yōu)慮，他認為不太可能在2030年終止結核病流行，而就中國來(lái)說(shuō)，“如果單單衛生部長(cháng)參加，是不太抱有希望的。中國的結核病防控投入還很不足，需要多部門(mén)合力。