核苷類(lèi)藥的優(yōu)點(diǎn)是應用方便，每天服一片藥就行了;安全性強，很少不良反應，幾乎沒(méi)有禁忌癥;最重要的優(yōu)點(diǎn)是抑制病毒復制的活性很強，能較快改善病情。

核苷類(lèi)藥的缺點(diǎn)是隨意停藥可能有反彈的風(fēng)險，需要長(cháng)期用藥，但長(cháng)期用藥最終可能發(fā)生耐藥變異。

根據你的病情、條件和自己的意愿，如果想用核苷類(lèi)藥，這類(lèi)藥現在上市的有5種，你還得去選擇，所以我們要先從每種藥物的特點(diǎn)談起。

拉米夫定有什么特點(diǎn)?

拉米夫定是第一個(gè)研發(fā)出來(lái)的口服抗病毒藥，已經(jīng)上市多年了，救治了無(wú)數患者，積累了豐富的資料。

在幾種口服抗病毒藥中，拉米夫定抑制病毒復制的活性居于中等水平，1年平均可降低5次方。隨著(zhù)病毒水平的降低，有七成病人血清轉氨酶在3個(gè)月內降至正常;自覺(jué)癥狀也隨之改善;肝組織病變在6個(gè)月內會(huì )有明顯進(jìn)步。肝硬化患者的恢復要慢一些。

拉米夫定也是最容易發(fā)生耐藥變異的藥物，每年以20%的比率遞增。過(guò)去也有過(guò)一些誤導，使我國有眾多耐藥變異的患者，換用替比夫定或恩替卡韋可能會(huì )發(fā)生交叉耐藥，造成治療困難。當前已有多種核苷類(lèi)藥，醫生也積累了較多經(jīng)驗，使用得當，主要與阿德福韋合用，耐藥已經(jīng)很少。

阿德福韋有什么特點(diǎn)?

阿德福韋，抑制病毒復制的作用較弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情較緩慢，1年只有半數的患者血清轉氨酶恢復正常。

阿德福韋在治療的3年內，發(fā)生耐藥變異的很少，與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋都不交叉耐藥。

拉米夫定與阿德福韋聯(lián)合治療，在2～3年內，拉米夫定的耐藥率降低到1%～3%。

對拉米夫定耐藥的患者與初治的患者同樣有效，主要作為拉米夫定耐藥的“補救藥”。

阿德福韋30毫克有腎毒性，現在批準上市的只有10毫克，在腎功能正常的患者中幾乎沒(méi)有發(fā)現過(guò)腎毒性。但還是應該謹慎，要先查腎功能才能用藥，每6個(gè)月還要復查腎功能。

恩替卡韋有什么特點(diǎn)?

恩替卡韋抑制病毒復制的活性最強，1年平均可降低7次方，對極大多數病毒水平很高的患者，也能在1年內使病毒檢不出。

早期作用更明顯，頭1個(gè)月就能降低2次方。因為很快就能抑制病毒復制，復制降低了變異就少了，藥物的耐藥率極低，所以可作為首選藥物。

恩替卡韋在沒(méi)有用過(guò)核苷類(lèi)藥的初治患者，耐藥變異的發(fā)生率很低，但對拉米夫定已經(jīng)耐藥的患者，療效會(huì )明顯降低，即使每天服2片，療效還會(huì )降低到原來(lái)的十分之一。

替比夫定有什么特點(diǎn)?

替比夫定是拉米夫定的同類(lèi)藥，而抑制病毒作用約有拉米夫定的10倍，1年平均可降低血清病毒水平6次方，大多數患者可以降到檢不出的水平。初治患者1年的耐藥變異約5%，但會(huì )與拉米夫定發(fā)生交叉耐藥。

替比夫定治療也很安全，但有少數人的肌酸激酶會(huì )升高，如果繼續服用，可能出現肌肉酸痛，停藥后會(huì )很快恢復。

替諾福韋有什么特點(diǎn)?

替諾福韋是阿德福韋的同類(lèi)藥，國內已經(jīng)開(kāi)始降價(jià)，由之前的一千多，降至五百多。替諾福韋的抗病毒活性很強，比恩替卡韋更強。

替諾福韋可能是當前發(fā)生耐藥最少的核苷類(lèi)藥;對拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋耐藥的患者同樣有效;與阿德福韋交叉耐藥，但只是敏感性降低到1/3～1/4，加大劑量對許多患者還有效（編輯注：目前TAF已經(jīng)在國外上市，國內上市也指日可待，效果比TDF強并且幾乎對腎無(wú)傷害）。

這幾種藥比較各有什么優(yōu)缺點(diǎn)?

我們需要：

①抗病毒活性強;

②耐藥少;

③長(cháng)期服藥，所以要盡可能便宜一些。

但沒(méi)有一種藥能滿(mǎn)足所有的要求，可以對每一要求排個(gè)隊：

抗病毒活性從強到弱：

1年能降低的病毒水平，替諾福韋8次方，恩替卡韋7次方，替比夫定6次方，拉米夫定5次方，阿德福韋4次方。前一種藥依次是后一種藥的10倍。

耐藥發(fā)生率從低到高：替諾福韋極秒耐藥，恩替卡韋3年才1%（編輯注：吃恩替，不喝酒，喝酒耐藥率會(huì )升高?。?，阿德福韋2年不到2%、3年3%，替比夫定1年有5%，拉米夫定1年20%。

這些藥物不良反應都很少，安全性都很好。阿德福韋有腎毒性，但現在每天1片10毫克，在腎功能正常的人幾乎沒(méi)有發(fā)生過(guò)這種不良反應。替比夫定會(huì )使肌酸激酶升高，停藥后就會(huì )恢復。

初治患者對核苷類(lèi)藥怎樣選擇?

我之前的文章里說(shuō)，病毒水平6次方以上的患者一般愿用恩替卡韋;不寬裕的選用替比夫定，6個(gè)月時(shí)還不會(huì )耐藥，此時(shí)病毒水平常能降到5次方以下，可換用拉米夫定加阿德福韋、或阿德福韋單藥（編輯注：目前并不是這種方法不可用，而是比較老的一種方法。