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患兒反復咳嗽、氣喘,你可別漏了這個(gè)病因

2017-12-25 來(lái)源:兒科時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:異物吸入史(目擊誤吸異物后劇烈嗆咳)是氣道異物最重要的診斷依據,有文獻報道其敏感度為93.2%,特異度為45.1%,陽(yáng)性預測值為86.5%,陰性預測值為63.6%。
  秋冬季節咳嗽多發(fā),患兒反復咳嗽、氣喘,你可別漏了這個(gè)病因。
 
  1.分享1個(gè)病例
 
  患兒,男,1歲?!阜磸涂人?、氣喘3月余,活動(dòng)后加劇」來(lái)院就診。
 
  患兒家長(cháng)訴曾在多家醫院診為「支氣管哮喘」、「小兒支氣管肺炎」,間斷應用抗菌藥物、鎮咳祛藥物治療效果不佳,本次來(lái)院就診前在家應用「布地奈德聯(lián)合特布他林」霧化治療1個(gè)月,患兒咳嗽、氣喘癥狀好轉,哮鳴音仍未改善。
 
  查體:一般尚可,咽充血,雙肺呼吸音粗,雙相哮鳴音,其余體征(-)。
 
  追溯病史,家長(cháng)訴患兒3個(gè)月前進(jìn)食花生時(shí)曾發(fā)生嗆咳,未引起家長(cháng)重視,此后常有咳嗽、氣喘發(fā)作??紤]支氣管異物。
 
  CT掃描:考慮右肺下葉支氣管異物并右肺下葉局限性阻塞性肺氣腫,后在氣管鏡下于右側支氣管取出2片不規則花生硬外殼,術(shù)后抗感染治療3d,痊愈出院。
 
  2.什么是氣道異物?
 
  氣道異物是4歲以?xún)葍和馔馑劳龅闹饕?,多?jiàn)于3歲以?xún)鹊膵胗變?,約占70%~80%,4~7歲兒童約占20%。氣道異物多位于一側支氣管內,少數位于聲門(mén)下及總氣道內,極少數患兒異物位于多個(gè)部位。
 
  3.病史及癥狀、體征
 
 ?。?)異物吸入史(目擊誤吸異物后劇烈嗆咳)是氣道異物最重要的診斷依據,有文獻報道其敏感度為93.2%,特異度為45.1%,陽(yáng)性預測值為86.5%,陰性預測值為63.6%。
 
 ?。?)其它臨床表現有咳嗽、呼吸困難、喘息喘鳴、發(fā)紺等。兩肺聽(tīng)診可聞及異物側呼吸音低下,當異物位于聲門(mén)下時(shí)兩側呼吸音對稱(chēng),但常??陕?tīng)到特征性的聲門(mén)下拍擊聲。
 
  咳嗽是氣道異物吸入后最常見(jiàn)的癥狀,通常表現為陣發(fā)性劇烈嗆咳,也可表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張,異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位,可以無(wú)咳嗽,即所謂進(jìn)入「沉默區」。
 
  其它癥狀有呼吸音降低、喘息、窒息史等。
 
  4.影像學(xué)及其它檢查
 
  胸透、胸片、頸側位片、CT掃描等影像學(xué)檢查可以幫助診斷。
 
  只有約10%的異物能在X線(xiàn)照射下顯影。一般認為胸透見(jiàn)呼吸時(shí)縱膈擺動(dòng)具有較大的診斷意義。大多數情況下胸片顯示的是提示氣道異物的間接征象,如肺氣腫、肺不張、肺滲出等。約有25%的患兒顯示正常的胸片,胸片結合胸透檢查可以提高早期診斷率。
 
  頸側位片有助于發(fā)現聲門(mén)下氣道異物。CT三維成像技術(shù)可以顯示第6-7級支氣管內異物,研究顯示CT三維重建檢查可以準確地識別異物,檢查結果與傳統硬支氣管鏡檢查結果的符合率較高。
 
  纖維支氣管鏡檢查是一種微創(chuàng )的診斷方法,對可疑患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,使很多沒(méi)有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查帶來(lái)的創(chuàng )傷和風(fēng)險。
 
  對于異物史不明確、臨床表現和影像學(xué)表現不典型的病例,術(shù)前進(jìn)行CT三維重建檢查以及纖支鏡檢查是可取的診斷方法。
 
  5.病程
 
  一般分四期,但不是所有病例都有典型的分期,由于異物的位置、大小、性質(zhì)、存留時(shí)間以及并發(fā)癥的不同而病情進(jìn)展各異。
 
 ?。?)異物進(jìn)入期:異物經(jīng)聲門(mén)進(jìn)入器官時(shí),均有憋氣和劇烈咳嗽。若異物嵌于聲門(mén),可發(fā)生極度呼吸困難,甚至窒息死亡。若異物進(jìn)入更深的支氣管內,除有輕微的咳嗽或憋氣外,可沒(méi)有明顯的臨床癥狀。
 
 ?。?)安靜期:異物吸入后可停留在支氣管內某一處,此時(shí)可無(wú)癥狀或僅有輕咳,此期長(cháng)短不一,與異物性質(zhì)及感染程度有關(guān)。
 
 ?。?)刺激期或炎癥期:因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現咳嗽、喘息等癥狀及肺不張、肺氣腫的表現。
 
 ?。?)并發(fā)癥期:輕者有支氣管炎和肺炎,重者可有肺膿腫和膿胸等。
 
  6.誤診原因分析
 
  該患兒既往就診時(shí)家長(cháng)未能提供患兒吸入異物過(guò)程或患兒吸入異物時(shí)癥狀不嚴重未引起家長(cháng)重視,而缺乏明確的異物吸入史;另一方面,兒科醫生對異物吸入史的詢(xún)問(wèn)不細致(或處于安靜期未重視嗆咳史),導致臨床診斷困難。
 
  7.總結
 
  支氣管異物臨床多表現為咳嗽、氣喘、發(fā)熱反復發(fā)作,詳細地詢(xún)問(wèn)病史及肺部聽(tīng)診可給診斷提供線(xiàn)索,肺部以雙相哮鳴音為主。
 
  小兒支氣管肺炎常有上呼吸道感染癥狀,肺部聽(tīng)診一般無(wú)雙相哮鳴音。胸廓外氣道狹窄,查體可聽(tīng)到吸氣性哮鳴音,胸廓內主氣管、左右主氣管狹窄時(shí)則可能聽(tīng)到雙相哮鳴音;支氣管哮喘引起的呼氣相哮鳴音一般為雙側且經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑后可緩解。
 
  因此,對于慢性咳嗽、喘憋患兒具有以下情況時(shí)應及早做相關(guān)檢查以發(fā)現或排除支氣管異物:
 
  患兒有異物阻塞感,出現嗆咳、胸部不適,呼吸困難等癥狀;
 
  下呼吸道炎癥經(jīng)抗感染治療無(wú)效;咳嗽、喘憋不能用目前診斷解釋者;一側哮鳴音、局限性肺炎、局限性肺膿腫或短期內復查體征有明顯變化者;
 
  X線(xiàn)檢查出現縱隔擺動(dòng)、縱隔氣疝、肺不張、肺氣腫等表現。
 
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