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腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩定技術(shù)現狀與循證醫學(xué)證據

2014-11-06 來(lái)源:健客網(wǎng)社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:腰椎退行性疾病是引起下腰痛的主要原因,目前公認的手術(shù)治療腰椎退行性疾病的金標準是腰椎融合術(shù)。理想的腰椎融合術(shù)是達到治療目的的同時(shí),盡可能少地破壞脊柱的正常結構和功能。

   腰椎退行性疾病是引起下腰痛的主要原因,目前公認的手術(shù)治療腰椎退行性疾病的金標準是腰椎融合術(shù)。理想的腰椎融合術(shù)是達到治療目的的同時(shí),盡可能少地破壞脊柱的正常結構和功能。然而,腰椎融合術(shù)可導致融合節段腰椎活動(dòng)度的喪失及鄰近節段退變。有研究顯示,腰椎融合術(shù)后,鄰近節段退變的發(fā)生率高達20%-34%,為了解決這一問(wèn)題,腰椎非融合技術(shù)應運而生。腰椎非融合技術(shù)基于以下三個(gè)理念:1.提供一定的穩定性;2.保留一定的腰椎活動(dòng)度;3.防止鄰近節段退變的發(fā)生和進(jìn)展。腰椎棘突間穩定裝置是腰椎非融合技術(shù)的一種主要形式。本文將就目前的腰椎棘突間穩定裝置及其治療腰椎退行性疾病的有效性做一介紹。

 
  腰椎棘突間穩定裝置作為一種防止鄰近節段椎間盤(pán)退變的裝置近年來(lái)越來(lái)越受到外科醫生的關(guān)注。此類(lèi)裝置的主要優(yōu)點(diǎn)是:保留椎間盤(pán),可更早地進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)過(guò)程更微創(chuàng )。棘突間動(dòng)態(tài)穩定裝置的設計理念是保留固定節段脊柱的活動(dòng)度,從而減慢鄰近節段椎間盤(pán)的退變。
 
 
  目前的棘突間穩定裝置分兩類(lèi):一類(lèi)是靜態(tài)棘突間穩定裝置,包括X-STOP和Wallis兩種裝置,X-STOP裝置的主要目的是限制腰椎后伸,而允許植入節段其他方向的活動(dòng),旨在穩定后柱。另一類(lèi)是動(dòng)態(tài)棘突間穩定裝置,包括Coflex和DIAM。DIAM限制腰椎屈曲而允許腰椎后伸;而Coflex裝置允許腰椎前屈和后伸。在上述四種棘突間穩定裝置中,Coflex棘突間穩定裝置對腰椎活動(dòng)的影響最小,可最大限度地保留腰椎活動(dòng)度,該裝置在后伸方向上對腰椎有明顯的穩定作用,而對腰椎其他方向的活動(dòng)無(wú)明顯的限制作用。
 
  X-STOP裝置是最早發(fā)明的棘突間穩定裝置,目前研究最多,該裝置最初用來(lái)治療腰椎管狹窄癥導致的神經(jīng)源性間歇性跛行。其主要設計理念是:限制植入節段腰椎的后伸,而允許固定節段和鄰近節段其他各方向的活動(dòng)。目前的研究顯示,X-STOP治療腰椎管狹窄癥的有效性在60%左右,而關(guān)于X-STOP治療腰椎管狹窄癥的長(cháng)期療效相關(guān)研究較少,僅有的研究來(lái)自該裝置的發(fā)明者。一項4年的隨訪(fǎng)研究顯示,ODI的改善率在78%。另一項對23例患者的5年隨訪(fǎng)研究顯示,患者的ZCQ評分顯著(zhù)改善。最近一項多中心隨機對照研究比較了X-STOP植入和單純減壓組患者術(shù)后2年的臨床療效和并發(fā)癥,發(fā)現兩組患者的臨床效果相似,但X-STOP植入組的再手術(shù)率更高(6%-26%)。X-STOP棘突間裝置植入后的主要并發(fā)癥是:假體脫位、棘突骨折、再次手術(shù)及局部后凸。
 
  上世紀80年代Segegas等為減少植入物的松動(dòng)發(fā)明了一種棘突間穩定裝置。該裝置由一個(gè)鈦金屬撐開(kāi)器和兩條包繞棘突的尼龍帶組成,后經(jīng)改進(jìn)的第二代該裝置稱(chēng)為Wallis。對Wallis裝置治療腰椎退行性疾病的有效性,國外除發(fā)明者外研究較少,國內同行報道較多,但多為病例系列研究,目前尚無(wú)高水平的隨機對照研究。一項對37例患者因腰椎間盤(pán)突出癥行Wallis裝置固定的研究顯示,隨訪(fǎng)1-2年,有5例患者術(shù)后癥狀復發(fā),提示W(wǎng)allis裝置對治療椎間盤(pán)突出癥應慎用。而另一項研究比較了25例單純減壓手術(shù)和25例減壓加Wallis內固定對鄰近節段退變的影響,隨訪(fǎng)1年,發(fā)現在單純減壓組有3例患者因鄰近節段退變需再次手術(shù)治療,而Wallis組無(wú)。提示W(wǎng)allis裝置可有效降低鄰近節段退變的發(fā)生率。
 
  DIAM裝置:該裝置由聚乙烯外膜包裹硅材料內核組成,由三條網(wǎng)狀帶固定,其中兩條固定于上、下位棘突,另一條固定于棘上韌帶。關(guān)于DIAM治療腰椎退行性疾病有效性的研究較少,且以回顧性研究為主。多項研究顯示,DIAM治療腰椎退行性疾病的有效性在63%-97%之間。最近有研究對68例因腰椎管狹窄癥行DIAM裝置植入治療的有效性進(jìn)行了評估,平均隨訪(fǎng)34個(gè)月,發(fā)現患者的行走距離和VAS評分顯著(zhù)改善。術(shù)后第二年有6%的患者癥狀復發(fā)。另一項術(shù)后隨訪(fǎng)4年的研究也顯示,DIAM植入后患者的VAS評分和失能指數顯著(zhù)改善。
 
  Coflex棘突間動(dòng)態(tài)穩定裝置:該裝置2007年初次報道,2012年獲美國FDA批準。2013年一項FDA認證的多中心隨機對照研究顯示,Coflex內固定可顯著(zhù)改善患者的ODI評分,術(shù)后隨訪(fǎng)2年,Coflex植入組無(wú)再手術(shù)、無(wú)假體相關(guān)并發(fā)癥,與減壓內固定組相比,Coflex組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著(zhù)較短,術(shù)中失血顯著(zhù)較少。最近一項前瞻性、隨機對照多中心研究比較了Coflex內固定與后外側腰椎融合在治療Ⅰ度滑脫合并退行性椎管狹窄中的有效性,隨訪(fǎng)24個(gè)月,發(fā)現Coflex組臨床療效顯著(zhù)優(yōu)于后外側融合組,Coflex植入組的手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間顯著(zhù)更短,但隨訪(fǎng)24月時(shí),Coflex植入組的再手術(shù)率顯著(zhù)更高。
 
  目前關(guān)于棘突間穩定裝置的爭論焦點(diǎn)集中在以下幾個(gè)方面:1.適應癥的選擇;2.并發(fā)癥的發(fā)生;3.再手術(shù)率;4.假體的持久性。最近一項多中心、隨機、對照雙盲實(shí)驗顯示,棘突間穩定裝置與傳統減壓方法治療腰椎管狹窄癥導致的神經(jīng)源性間歇性跛行,隨訪(fǎng)8周和1年時(shí),兩組的ZCQ評分無(wú)顯著(zhù)差異,而術(shù)后早期,棘突間穩定裝置組的再手術(shù)率顯著(zhù)較高。
 
 
  關(guān)于棘突間穩定裝置目前存在的問(wèn)題是:1.盡管大多數研究顯示中短期療效肯定,但缺乏前瞻性隨機對照大宗病例研究;2.使用棘突間穩定裝置的手術(shù)適應癥還需要進(jìn)一步反思;3.再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率相對較高;4.假體的長(cháng)期有效性有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)。
 
  北京朝陽(yáng)醫院骨科自2007年9月至2014年3月共行Coflex棘突間動(dòng)態(tài)固定治療腰椎退行性疾病患者245例,其中單節段Coflex內固定204例,雙節段Coflex固定4例,Topping-off(融合+鄰近節段Coflex內固定)37例,結合我們的研究經(jīng)驗,我們認為Coflex內固定的主要適應癥是:1.退行性腰椎管狹窄癥(單/雙節段);2.<Ⅰ度的穩定性退行性腰椎滑脫;3.多節段病變和融合結合(Topping-off),4.巨大椎間盤(pán)突出癥。
 
  綜上所述,關(guān)于腰椎棘突間穩定裝置治療腰椎退行性疾病,目前的觀(guān)點(diǎn)是:有一定的臨床適應癥,但尚無(wú)法取代傳統的腰椎融合手術(shù),關(guān)于該技術(shù)是否有延緩或預防相鄰節段退變的作用尚需高質(zhì)量的循證醫學(xué)證據支持。
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