有何訣竅可以避免？今天與大家來(lái)分享一些經(jīng)驗。

　　高風(fēng)險因素

　　糖尿病、吸煙、開(kāi)放性骨折是最重要的 3 大高危因素。有多項研究結果建議，對于吸煙者，應該在術(shù)前就告知可能出現的不良后果，并且警告其在切口愈合前嚴禁吸煙。

　　軟組織評估

　　開(kāi)放性損傷根據軟組織破壞程度，預后較差，醫生患者都很重視，不必贅述。

　　閉合性骨折有兩種情況需要引起重視：

　　1. 移位明顯的骨折塊頂壓其表面的皮膚，局部蒼白，必須盡早復位，減除壓迫。舌狀骨折、跟骨結節撕脫骨折尤其需要注意。

　　2. 水泡

　　血性水泡意味著(zhù)更深層的軟組織損傷，做手術(shù)切口時(shí)注意避開(kāi)；非血性水泡雖然代表相對淺表的損傷，但這兩者都是較嚴重的軟組織損傷，必須重視。

　　傷后 3 天，肢體腫脹明顯，術(shù)區皮膚可見(jiàn)巨大血性水泡

　　應采用非粘連的紗布敷料覆蓋。如果水泡破裂、真皮層暴露，應清除表皮層，創(chuàng )面用抗菌軟膏，如磺胺嘧啶銀，預防繼發(fā)性的細菌定植，直到創(chuàng )面再上皮化。

　　手術(shù)時(shí)機

　　可在傷后 12-24 小時(shí)內施行，此時(shí)軟組織水腫較輕；但通常都建議推遲 10-14 天。待腫脹消退，軟組織出現皺褶時(shí)再行手術(shù)。

　　傷后 14 天，腫脹消退，術(shù)區皮膚可見(jiàn)皺褶

　　雖然有時(shí)「今夜不做，明日我就沒(méi)機會(huì )做了」，但像跟骨骨折、脛骨平臺骨折這樣的手術(shù)機會(huì )，還是謹慎一些為好，否則掉坑里，就是自作孽了。

　　而把跟骨骨折當作常規限期手術(shù)，按照一般程序完善術(shù)前準備，傷后 1-3 天進(jìn)行手術(shù)，其實(shí)軟組織風(fēng)險是很高的。

　　如果 3-4 周以后仍有大面積血性水泡，應放棄一期手術(shù)，否則失敗率極高。

　　術(shù)前處理

　　1. 妥善固定，避免骨折斷端進(jìn)一步激惹軟組織加重損傷，如石膏、支具等。鼓勵前足和中足適當活動(dòng)，以利于消腫。

　　2. 彈力加壓包扎、冰敷或氣動(dòng)間歇加壓泵

　　《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》引用 Thordarson 等的一項隨機對照研究，傷后 24 小時(shí)以后開(kāi)始應用氣動(dòng)間歇加壓泵，平均使用 2-3 天，發(fā)現該方法可明顯促進(jìn)腫脹消退，縮短手術(shù)等待時(shí)間。（J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.）

　　手術(shù)技巧

　　1. 切口周?chē)难┓植?/p>

　　足外側皮膚軟組織的血供主要由腓動(dòng)脈穿支提供，尤其值得注意的是，皮膚的血供直接來(lái)自其深層的軟組織。足跟脂肪墊則由脛后動(dòng)脈內側分支滋養。

　　切口周?chē)悍植?/p>

　　理想的手術(shù)切口應該正好位于兩個(gè)不同血供分布區域的分水嶺

　　2. 切口設計

　　皮膚切口設計

　　皮膚切口入上圖紅線(xiàn)所示，由兩部分構成。遠端起自第 5 跖骨基底部，沿足背與足底皮膚的赤白交際線(xiàn)水平向后走行；另一部分起自足跟上方 6-8 cm 水平，從腓骨后面與跟腱外側緣中點(diǎn)向遠端延伸，與第一部分切口交匯。

　　切口宜長(cháng)不宜短，蠻目追求小切口，使得切口周?chē)浗M織在術(shù)中需要承受更大的牽拉，實(shí)際損傷更嚴重。

　　3. 骨膜下分離

　　自?xún)刹糠智锌诘慕粎R處向深部切開(kāi)，直達骨面，向前上方做骨膜下分離，形成全厚骨膜皮瓣

　　注意：切不可做逐層分離。

　　4. 顯露

　　掀起跟腓韌帶、腓骨肌支持帶及其腱鞘，注意保護腓骨肌腱鞘和腓腸神經(jīng)。向近端分離顯露跟骨體和距下關(guān)節

　　5. 縫合

　　推薦 Allg?wer-Donati 法縫合創(chuàng )口

　　Allg?wer-Donati 縫合與傳統的外翻縫合類(lèi)似，但創(chuàng )口一側的縫線(xiàn)不穿出表皮

　　美國學(xué)者 2008 年曾進(jìn)行過(guò)一項高質(zhì)量研究，比較以上 4 種縫合方法，結果發(fā)現，Allg?wer-Donati 法對表皮血供影響最小，而保持的張力最高（J Orthop Trauma 2008;22:171-175.）

　　6. 外側皮緣下放置引流，防止形成術(shù)后血腫。

　　外側皮緣下放置引流

　　7. 拆線(xiàn)

　　術(shù)后 3 周左右拆線(xiàn)，在此期間不應該活動(dòng)，以減輕皮瓣下的剪切力。