肩關(guān)節由肱骨頭和肩胛盂構成，因肩胛盂小而淺加之外力作用?？擅撐?。創(chuàng )傷是肩關(guān)節脫位主要原因，多為間接暴力所致。臨床分前后、上下脫位。前脫位常見(jiàn)，因腋窩部肌力較弱當側身躍倒或受到撞擊，上肢外展、外旋位手掌著(zhù)地時(shí)，間接暴力上達肱骨頭推向腋窩部沖破關(guān)節囊前臂致前脫位，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節盂下，以喙突下脫位最常見(jiàn)。

診斷

1、明確上肢外展外旋或后伸著(zhù)地的外傷史，肩部腫痛、畸形、功能障礙。

2、檢查時(shí)見(jiàn)患者用健手托住患側前臂、頭向患側傾斜姿勢。肩峰突出，下方凹陷，呈現典型的方肩畸形，上臂外展20°～30°彈性固定。應考慮肩關(guān)節脫位的可能。

3、肩部觸診關(guān)節盂空虛感，在不同位置可觸摸到有肱骨頭：

盂下型：患側上肢長(cháng)于健側，腋窩可觸到圓滑的肱骨頭。

喙突下型：在喙突下可觸摸到肱骨頭。

鎖骨下型：鎖骨下可觸到肱骨頭。

后脫位：肩前方變平，喙突及肩峰明顯突出，上臂內旋畸形，肩胛岡骨下可觸到肱骨頭。

肩關(guān)節脫位合并骨折：局部腫痛，肱骨頭附近明顯壓痛，或有淤血斑，應考慮肱骨大結節撕脫骨折，需作X線(xiàn)檢查

4、Dugas征陽(yáng)性：患側肘部緊貼胸部時(shí)，手掌觸不到健側肩部，或手掌搭在健側肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁；又稱(chēng)搭肩試驗。5、X線(xiàn)檢查：能證實(shí)脫位的類(lèi)型，還能發(fā)現是否合并骨折。

復位方法

絕大多數的肩關(guān)節脫位（97%）是前脫位。典型的損傷機制是上肢強力外展和外旋。另外，肱骨近端受到從后向前的暴力也會(huì )造成肩關(guān)節前脫位。

肩關(guān)節前脫位的患者通常前臂固定，輕度內旋和外展。當肱骨頭位于正常解剖結構的前下內側的時(shí)候肩部會(huì )出現平肩畸形，同時(shí)肩關(guān)節的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)受限。

下面我們介紹了11種用于肩關(guān)節前脫位的復位方法：

1、Hippocratic復位法

Hippocratic描述了最早的肩關(guān)節脫位復位方法。術(shù)者在將足部抵在患側腋窩，對患者進(jìn)行縱向牽引的同時(shí)交替內外旋轉肱骨頭。該方法目前較少使用，因為其存在較高風(fēng)險的臂叢神經(jīng)牽拉損傷。

2、牽引-對抗牽引復位法

牽引-回旋的方法是采用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓?；颊哐雠P，用布單從腋窩部繞過(guò)胸部由助手對抗牽引，術(shù)者向下向外45°牽拉患肢。

同樣，在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關(guān)節盂前緣的阻擋。一旦肱骨頭被牽開(kāi)，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。

3、椅子復位法

這是另外一種以牽引為基礎的復位方法?；颊邆茸谝巫由?，患肢繞過(guò)椅背。臨床醫生旋后位握持前臂，病人慢慢站起。

首次介紹該方法文獻報道了73％的成功率。Westin等人對該方法進(jìn)行了改進(jìn)，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關(guān)節90°，術(shù)者同時(shí)可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個(gè)方法的復位成功率達到了97%，118例復位中有110例不需要麻醉。

患者先坐在椅子上將患肢搭靠放在椅背另一側，醫生縱向牽拉患肢的同時(shí)患者從椅子上站起。通過(guò)患者自身的力量復位肩關(guān)節。

4、Kocher復位法

Kocher復位法是在1870年被首次報道?；颊呷⊙雠P位或坐位，術(shù)者握持患肢并使患肘屈曲90°?；颊咄庹够贾⒅鲃?dòng)外旋肩關(guān)節70-80°直至出現阻力。術(shù)者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復位。文獻報道的該方法的復位成功率在81%至100%之間。

5、Stimson復位方法

Stimson復位方法在1900被首次介紹，患者俯臥在擔架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進(jìn)行牽引，一般從5磅（2.27公斤）開(kāi)始。

同樣，也可以將患肘屈曲90°以放松肱二頭肌肌腱，醫生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在15至20分鐘之內可以獲得復位。

該方法的優(yōu)勢在于相對易于復位和避免大力的牽拉。不足之處在于很難對俯臥位的患者進(jìn)行鎮靜。

6、Milch復位法

Milch復位法是在1938年被描述，其原理在于重復損傷過(guò)程?；颊呖梢赃x擇仰臥位或坐位，醫生站在患側。醫生將手放在患肩上方，用拇指維持肱骨頭穩定，同時(shí)將患肢外展。

當患肢完全外展之后，輕柔的縱向牽引，然后用拇指將肱骨頭向關(guān)節盂推擠。該方法也可以進(jìn)行改良，將患肢外旋使大結節向后傾斜從而使肱骨頭最小的地方通過(guò)關(guān)節盂。文獻報道的成功率在70%至100%之間。

在一項76例肩關(guān)節前脫位的研究中，使用Milch復位方法進(jìn)行復位，所有的患者均在沒(méi)有麻醉的情況下一次復位成功，而且沒(méi)有并發(fā)癥。

7、外旋復位法

在1957年，一種自我復位的方法被設計出來(lái)?；颊咦谝粋€(gè)可以旋轉的凳子上，患肢握持固定的物體，例如桌子腿?；颊呱眢w旋轉，帶動(dòng)患肢肩關(guān)節被動(dòng)外旋直至復位。也可以通過(guò)改良的方式進(jìn)行復位，患者仰臥位或坐位，由術(shù)者來(lái)將患肢極度外展和外旋。

當外旋70至100°時(shí)可以出現脫位復位。該方法不會(huì )帶來(lái)創(chuàng )傷并且易于使用，文獻報道的成功率在78%至90%之間，超過(guò)80%的患者不需要麻醉下進(jìn)行復位。

8、Spaso復位法

Spaso復位法最初是在1998年被描述，患者仰臥位，醫生站在患肢同側，握持患肢將肩關(guān)節前屈90°。先進(jìn)行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋。

患側的肩胛骨內緣必須與床板接觸以穩定關(guān)節盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之后肩關(guān)節就可以自行復位，或者需要通過(guò)手法將肱骨頭推向關(guān)節盂。文獻報道的成功率在68%至88%之間。

9、Eskmo復位方法

Eskmo復位方法發(fā)源于格陵蘭島，在1988年被首次報道?；颊邆扰P位，術(shù)者握持患肢垂直牽引，將對側肩關(guān)節拖離地面幾厘米。維持這一位置幾分鐘直至完成復位。

雖然這一方法易于操作，但是可能出現臂叢神經(jīng)的過(guò)度牽拉。目前還沒(méi)有關(guān)于Eskmo復位方法的安全性的數據報道。

10、肩胛骨復位方法

該方法是使肩胛骨內旋和向內移位?；颊吒┡P位，像Stimson方法一樣將患肢懸掛在擔架旁邊。給與患肢輕柔的縱向牽引，同時(shí)術(shù)者使用拇指穩定肩胛骨上緣，并用其余手指將肩胛下角向內推。

復位的感覺(jué)會(huì )非常輕柔，甚至有可能感覺(jué)不到復位成功。文獻報道的成功率在79%至96%之間。但是該方法的主要缺陷在于需要較長(cháng)的學(xué)習曲線(xiàn)。

11、快速可靠安全的復位方法（FARES）

Sayegh等人描述了治療肩關(guān)節前脫位的Fast，Reliable，andSafe(FARES)復位方法。在該方法中，患者仰臥，醫師站在患側。

握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉中立位，術(shù)者在沒(méi)有對抗牽引的狀態(tài)下對患肢進(jìn)行縱向牽引。在復位操作中，將患肢進(jìn)行小范圍的垂直抖動(dòng)，然后將患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐漸外旋患肢。

通常外展120°時(shí)就會(huì )獲得復位。作者認為他們的這種方法要比傳統的復位方法易于操作。

醫生維持牽拉患肢的同時(shí)，進(jìn)行小范圍的垂直的抖動(dòng)，同時(shí)逐漸加大肩關(guān)節的外展和外旋。

注意：在患者腋窩部位沒(méi)有床單來(lái)對抗牽引。

總結

對于肩關(guān)節脫位必須選擇最容易復位的方法及早復位，減少對肩關(guān)節周?chē)窠?jīng)血管組織的損傷。

對于肩關(guān)節前脫位，我們推薦采用關(guān)節內注射麻醉作為第一線(xiàn)的麻醉方法，對于復位失敗的患者也應采用關(guān)節內注射麻醉。

由于文獻報道的各種復位方法的成功率都很高，相互之間缺少對比性研究，選擇哪種復位方法主要取決于患者個(gè)體因素以及醫生對于復位方法的熟練程度。

復位成功以后，患肢必須制動(dòng)3至4周，然后逐漸進(jìn)行關(guān)節活動(dòng)練習和日?；顒?dòng)。

肩關(guān)節脫位的急診處理方法有很多，但是骨科醫生必須掌握幾種復位方法以確保每個(gè)患者能夠獲得最佳的治療方法。