亞臨床甲狀腺功能減退的危害及治療

　　目前，關(guān)于亞臨床甲狀腺功能減退（SCH），國內外已出臺多部指南，如2013年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì )（ETA）《成人亞臨床甲狀腺功能減退指南》、2014年ETA《妊娠與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》、2012年中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )和圍產(chǎn)醫學(xué)分會(huì )《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》及2011年美國甲狀腺學(xué)會(huì )《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》等，對該疾病管理提供了重要臨床指導。

　　一成人SCH的危害和治療

　　1診斷標準

　　2013年ETA《成人亞臨床甲狀腺功能減退指南》中的SCH診斷標準是：血清促甲狀腺激素（TSH）>參考值上限，血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離T3（FT3）和游離T4（FT4）在參考值范圍內。指南根據血清TSH水平，又將SCH分為T(mén)SH輕度升高（4.0~10.0mU/L）和TSH顯著(zhù)升高（>10.0mU/L）兩類(lèi)。

　　研究發(fā)現，除疲勞外，大多數SCH患者無(wú)其他甲狀腺功能減退（甲減）的典型癥狀；而左旋T4（L-T4）替代治療可顯著(zhù)改善SCH患者疲勞癥狀。

　　2危害

　?、倬窠】担狠^年輕SCH患者會(huì )出現輕度陳述性記憶、工作記憶和情緒損害；L-T4替代治療可改善部分患者癥狀，但其對65歲以上者的治療優(yōu)勢不明顯。

　?、诩谞钕侔篎ioreE等研究發(fā)現，SCH能增加乳頭狀甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險，而L-T4治療使該風(fēng)險降低。

　?、鄯逝郑河醒芯匡@示，TSH水平與體重及體重指數（BMI）的增加呈正相關(guān)，同時(shí)西京醫院觀(guān)察2915例社區人群中，SCH組體脂含量顯著(zhù)高于甲狀腺功能正常組。目前尚無(wú)L-T4治療對肥胖相關(guān)TSH水平升高影響的隨機研究結果。TSH水平隨體重減少而恢復正常，提示SCH和肥胖并非因果關(guān)系。

　?、芴悄虿。?0%的女性1型糖尿?。═1DM）患者會(huì )出現SCH和甲狀腺抗體升高。T1DM患者應每年檢測甲狀腺功能。自身免疫性Addison病合并SCH或臨床甲減概率為50%。甲減與胰島素敏感性降低顯著(zhù)相關(guān)，其主要機制為細胞膜葡萄糖轉運體下調及直接影響胰島素分泌。SCH可能與胰島素抵抗和代謝綜合征組分相關(guān)；對已確診2型糖尿?。?a target="_blank" href="http://www.gunswipe.com/tnbpd/tnblx/2x/" name="InnerLinkKeyWord">T2DM）者，血糖控制情況改變預示著(zhù)SCH或其他甲狀腺疾病的發(fā)生。

　?、菅蓙y：CanarisGJ等研究發(fā)現，TSH與血脂紊亂明顯相關(guān)。另有研究發(fā)現，SCH患者應用L-T4治療能降低總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

　?、扌难芄δ埽篠CH影響心臟功能及心肌結構，亦可影響血管功能和結構。而L-T4治療能改善大多數心血管功能和結構指標。但鑒于缺少對SCH進(jìn)行L-T4干預與心血管硬終點(diǎn)關(guān)系的隨機研究，得出L-T4干預能逆轉心血管風(fēng)險的結論為時(shí)尚早。

　?、吖谛牟。篟odondiN等人的薈萃分析顯示，SCH能增加冠心病事件和死亡率，尤其在TSH>10mU/L人群中。RazviS等研究發(fā)現，L-T4治療能降低<70歲人群的冠心病事件，而在>70歲人群中效果不顯著(zhù)。

　?、嘈牧λソ撸築iondiB等研究顯示，SCH是心力衰竭發(fā)展和惡化的獨立危險因素。

　　3管理和治療策略

　?、偻扑]治療人群：出現甲減癥狀的較年輕患者（<65歲，TSH<10mU/L）；無(wú)甲減癥狀，但TSH較高的較年輕患者（<65歲，TSH>10mU/L）；甲狀腺次全切除術(shù)后；伴有甲狀腺結節或彌漫性病變。這些SCH應用L-T4能降低TC和LDL-C水平，尤其是TSH>10mU/L時(shí)。

　?、谧⒁馐马棧篖-T4治療改善SCH精神癥狀的證據有限；對TSH<10mU/L，FT4正常的肥胖患者，沒(méi)有證據證明L-T4能減輕體重；T1DM患者，每年應監測TSH；T2DM患者出現血糖控制不佳時(shí)，應檢測TSH。

　?、跾CH的治療：a.劑量：每日口服L-T4；無(wú)心臟疾病，1.5μg/kg/d，女性75~100μg/d，男性100~125μg/d，部分患者使用小劑量的L-T4亦可達到治療目標；有心臟疾病，從小劑量（25或50μg/d）起始，每2~3周增加25μg/d。b.方法和目標：晨起空腹或睡前服藥；避免影響L-T4吸收的藥物干擾，如鈣劑、鐵劑、質(zhì)子泵抑制劑（如必須服藥，需間隔4小時(shí)以上）；服藥后每2個(gè)月復查T(mén)SH并調整劑量；TSH控制目標為0.4~2.5mU/L。c.隨訪(fǎng)：有癥狀的輕度SCH（TSH<10mU/L）使用L-T4治療，達到TSH控制目標后3~4個(gè)月，若癥狀無(wú)好轉，可逐漸減量停用，進(jìn)一步檢查導致癥狀的原因；對抗體陰性、無(wú)結節、無(wú)癥狀的SCH，若TSH自行恢復至正常，則不需進(jìn)一步檢查；對不推薦用藥的持續性SCH，應每半年（前2年）或每年檢測甲狀腺功能；對用藥的SCH，每年至少檢測1次甲狀腺功能。

　?、芾夏闟CH治療：老年SCH的治療應個(gè)體化、循序漸進(jìn)和密切觀(guān)察；應建立分年齡段的TSH參考值范圍；年齡>70歲SCH的TSH控制目標應放寬至1~5mU/L；TSH≤10mU/L的年長(cháng)患者（>80歲），應采取觀(guān)察策略，通常避免L-T4治療。

　　二兒童期SCH的危害和治療

　　1診斷標準

　　關(guān)于兒童期SCH的診斷標準，不同的研究組定義不同，有的研究組將TSH范圍界定在5~10mU/L，有的研究組未界定上限。2014年ETA《妊娠與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》建議，應用第三代檢測技術(shù)，若1月齡以上的新生兒血清TSH>5mU/L，可考慮為甲狀腺功能異常。

　　2危害

　?、偕窠?jīng)心理發(fā)育：盡管甲狀腺激素對兒童大腦發(fā)育至關(guān)重要，但目前仍缺乏SCH對3歲以下患兒神經(jīng)發(fā)育影響的研究；3歲以上兒童和青少年，多項研究結論不一致。TiejianWu等對30例13~16歲SCH青少年的研究發(fā)現其認知功能與對照組無(wú)差別。AijazNJ等及ErgürAT等的小樣本研究顯示，SCH兒童注意力較對照組差。

　?、谏L(cháng)發(fā)育：多項研究表明，SCH兒童與對照組兒童的身高無(wú)顯著(zhù)差異。

　?、鄞x：研究發(fā)現，SCH兒童的肥胖率、TC、LDL-C、BMI高于甲狀腺功能正常兒童。對于肥胖患者，TSH位于5~7mU/L可能是后果，而非真正的甲減，亦不是肥胖的病因。

　?、芨哐獕海篒ttermannT等研究顯示，兒童期較高水平的TSH與收縮壓及舒張壓相關(guān)，且增加高血壓發(fā)生風(fēng)險。

　?、菪难茱L(fēng)險：BrienzaC等研究發(fā)現，SCH會(huì )影響肥胖兒童的心臟舒張和收縮功能。

　?、薰趋澜】担篋iMaseR等研究發(fā)現，SCH兒童在骨密度、生化指標等方面與對照組無(wú)顯著(zhù)差異。

　　3管理和治療策略

　　2014年ETA《妊娠與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》指出，目前尚無(wú)足夠證據推薦對血清TSH<10mU/L、FT4和總T4水平正常的SCH患兒進(jìn)行治療；不管治療與否，或何種治療措施，都必須首先與患兒父母仔細溝通，告知其風(fēng)險與潛在獲益后，再共同決定。

　　新生兒出生1個(gè)月后TSH未恢復正常者，需采取L-T4補充治療直至3歲；3歲后甲狀腺自身抗體陰性的兒童，需定期檢測血清TSH和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）水平，每年1次，如無(wú)進(jìn)展，則延長(cháng)復查周期；TPOAb或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）升高的患兒，應每6~12個(gè)月檢測TSH和TPOAb；起始TSH>10mU/L且未接受治療時(shí)，應縮短復查間隔。

　　三妊娠期SCH的危害和治療

　　1診斷標準

　　2012年中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦的妊娠期SCH診斷標準是：血清TSH>妊娠參考值上限（第97.5百分位數），而血清FT4在參考值范圍內（第2.5百分位數~第97.5百分位數）。2011年美國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》將妊娠期SCH定義為血清TSH在2.5~10mU/L且FT4水平正常。

　　2危害

　　大量研究已顯示，SCH可增加妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合征及先兆子癇的發(fā)生風(fēng)險，顯著(zhù)增加妊娠4~8周的流產(chǎn)率，增加胎盤(pán)早剝及早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。

　　目前，妊娠期SCH與后代神經(jīng)心理發(fā)育的關(guān)系尚存爭議。Pu-YuSu等研究發(fā)現，妊娠期SCH增加嬰兒視覺(jué)發(fā)育不良和神經(jīng)發(fā)育延遲的發(fā)生風(fēng)險。然而，JulvezJ等在1643例14個(gè)月兒童的研究中并未發(fā)現母親妊娠時(shí)較高水平的TSH對后代神經(jīng)心理發(fā)育的影響。

　　3管理和治療策略

　　2012年中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦，對TPOAb陽(yáng)性的SCH妊娠女性，推薦給予L-T4治療；對TPOAb陰性者，指南既不反對也不推薦L-T4治療。

　　2014年ETA《妊娠與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》指出，對SCH妊娠女性補充治療利大于弊，建議孕前或妊娠期出現的SCH患者使用L-T4治療；對甲狀腺功能正常但甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的妊娠女性，指南不推薦也不反對治療。

　　四總結

　　綜上可見(jiàn)，SCH對成人、妊娠女性和兒童有不同程度的危害，處理原則亦有所不同。

　　甲狀腺瘤的危害有哪些呢？

　　◆甲狀腺腺瘤會(huì )引發(fā)甲亢

　　據了解，甲狀腺瘤常發(fā)于頸前部，形狀似核桃，質(zhì)地較硬，是頸部的慢性病變。發(fā)病初期一般無(wú)明顯癥狀，沒(méi)有明顯疼痛感和瘙癢、一般也不會(huì )潰爛、不影響說(shuō)話(huà)、吃飯。所以，通常當人們體檢時(shí)才被發(fā)現。但有的可短期迅速增大，頸部變粗，再繼續發(fā)展可影響呼吸，少數可出現聲音嘶啞或吞咽困難。此外，它還可以繼發(fā)甲亢。

　　◆甲狀腺瘤會(huì )造成壓迫

　　良性甲狀腺瘤早期癥狀不明顯，患者也沒(méi)有太多的自覺(jué)癥狀，但是像上面的例子那樣，若是不及時(shí)治療，隨著(zhù)甲狀腺瘤逐漸增大，很有可能壓迫到食道、氣管、喉返神經(jīng)等組織，導致患者出現吞咽受阻、呼吸困難、吞咽受阻等不良癥狀。

　　◆甲狀腺瘤會(huì )癌變

　　95%以上甲狀腺瘤是良性的，但若不及時(shí)治療，良性腺瘤有10-20%的可能性出現癌變，不但加大了治療難度，同時(shí)對患者健康的危害也更大，為以防萬(wàn)一，建議患者一定要及時(shí)治療。

　　◆甲狀腺瘤影響形象

　　雖然上面案例中的主人公對形象不是很在乎，但是現在的年輕人，特別是女性患者，該疾病嚴重影響患者外貌，從而影響患者的心理健康，造成一定的陰影，甚至是自卑心理。

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