甲狀腺癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以女性患者居多，且發(fā)病率逐年上升。甲狀腺癌，特別是微小乳頭狀癌起病隱匿，早期多無(wú)癥狀，無(wú)特殊臨床表現，進(jìn)展緩慢，且可與甲狀腺良性病變并存，極易誤診或漏診。一旦誤診，患者可能面臨再次手術(shù)，再次手術(shù)較首次手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險均大大提高，臨床醫生應提高警惕。正確的診斷對指導臨床治療、提高患者生存質(zhì)量意義重大。

　　一、詳細的病史采集及體格檢查

　　1．甲狀腺癌起病隱匿，早期多無(wú)明顯癥狀。大部分甲狀腺癌患者缺乏聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等惡性征象，且對頸部腫物、頸部不適、疼痛等癥狀未引起足夠重視，就診不及時(shí)，導致漏診。臨床醫生應詳細詢(xún)問(wèn)病史：一級親屬中有甲狀腺癌家族史，頭頸部及上縱隔有放射史，應引起重視；對聲音嘶啞、呼吸困難等局部壓迫癥狀應提高警惕，考慮惡性可能；單發(fā)結節短期內迅速增大，為惡性可能性也較大；甲狀腺結節合并腹瀉、顏面潮紅、低血鈣等癥狀，應警惕髓樣癌可能。

　　2．部分臨床醫生過(guò)分依賴(lài)輔助檢查，忽視體格檢查。多數患者以頸部腫塊就診，仔細的體格檢查對明確診斷十分必要。查體時(shí)應注意腫塊位置、大小、數量、活動(dòng)度，與周?chē)M織是否粘連，有無(wú)壓痛，頸部淋巴結有無(wú)腫大。通常惡性結節多為單發(fā)結節，但多發(fā)結節不能排除惡性可能，結節質(zhì)地硬而固定，表面不光滑，與周?chē)M織粘連，吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小，無(wú)觸痛。甲狀腺癌較早便出現頸部淋巴結轉移，查體時(shí)應注意對頸部淋巴結的觸診。局部淋巴結腫大、質(zhì)硬、固定，應考慮癌轉移可能。

　　二、完善的輔助檢查

　　1．超聲是診斷甲狀腺疾病的重要影像學(xué)檢查方法，具有經(jīng)濟、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng )、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，對甲狀腺癌的診斷具有較高敏感性及特異性。甲狀腺癌早期體積較小，特別是微小癌，缺乏甲狀腺癌的典型血流特征，且早期結節尚規則或未見(jiàn)微鈣化，極易誤診；甲狀腺癌多與甲狀腺良性疾病并存，其特征性表現易被掩蓋；不同甲狀腺疾病超聲表現存在交叉，如腺瘤與甲狀腺癌結節內均可顯示豐富的彩色血流，而部分甲狀腺癌血流信號不豐富，結節性甲狀腺腫的良性結節與結節性甲狀腺腫合并癌結節均可表現為低回聲；多種原因均可導致誤診，超聲科醫生應具備豐富臨床經(jīng)驗。甲狀腺結節可分為實(shí)性、囊性、囊實(shí)性，其中囊性病變多為良性，但應考慮到甲狀腺癌囊性變可能。甲狀腺癌大多為實(shí)性結節，不均質(zhì)低回聲，尤其是微小癌，囊性結節也不應除外惡性可能，若結節為囊性，注意觀(guān)察囊腫壁是否有小實(shí)性團塊及點(diǎn)狀鈣化回聲，液性區內是否可見(jiàn)小光點(diǎn)漂浮。隨著(zhù)結節增大，可呈多種回聲，仍以低回聲為主，極低回聲結節惡性可能性更大。甲狀腺癌結節形態(tài)多不規則，無(wú)完整包膜，可呈分葉狀或毛刺狀，縱橫比多>1。微鈣化是甲狀腺癌特征性表現之一，為散在分布的針尖樣或砂礫狀強回聲，后方無(wú)聲影。結節血流分布多為既見(jiàn)周邊血流，也可見(jiàn)豐富內部血流，或內部血流較周邊血流豐富，多為低速高阻血流。腫大淋巴結在甲狀腺癌診斷中也有重要意義。頸部淋巴結腫大，淋巴門(mén)結構消失，皮髓質(zhì)結構不清，縱橫比>1多為惡性征象。腫大的淋巴結中如出現與原發(fā)灶相似的微小鈣化、液化或者相互融合，無(wú)論其性狀及大小，基本上就可以確定為轉移灶。因此，應對甲狀腺結節回聲、邊緣、有無(wú)微鈣化及多普勒血流信號進(jìn)行綜合分析，并結合頸部淋巴結特征性表現，多能正確診斷。

　　2．CT掃描是檢查甲狀腺病變的有效方法之一。正常甲狀腺含碘量高、血運豐富、表面有完整的雙層被膜覆蓋，CT掃描可清楚地顯示甲狀腺。當甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，貯碘細胞被破壞，甲狀腺組織中含碘量下降，在CT圖像上表現為低密度，因此，甲狀腺CT掃描多能明確顯示病變部位。但CT對直徑小于1cm的病灶一般顯示不清，且對病變周?chē)?a target="_blank" href="http://www.gunswipe.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">軟組織細微結構不能清晰顯示。增強CT示甲狀腺癌多為動(dòng)脈期不均勻強化，但直徑較小病灶因血供不夠豐富可不強化。病灶密度不均勻，形態(tài)及邊緣不規則，瘤周“半島狀”瘤結節及瘤周“強化殘圈”征，病灶中沙粒狀鈣化、混合性鈣化及囊內壁鈣化性結節均是甲狀腺癌的特征性表現。甲狀腺癌轉移淋巴結可見(jiàn)細顆粒狀、斑點(diǎn)狀、斑片狀及不連續蛋殼樣鈣化，以顆粒狀鈣化多見(jiàn)。術(shù)前對頸部淋巴結是否轉移的檢查對甲狀腺癌的手術(shù)方式選擇非常重要。CT對確診甲狀腺癌存在一定局限性，確診還需結合其他檢查方法綜合分析。

　　3．MRI對軟組織分辨率高，能準確判斷病灶的位置、大小、范圍、有無(wú)淋巴結轉移以及其與周?chē)M織器官的關(guān)系。病灶邊緣模糊、形狀不規則及信號不均勻是診斷甲狀腺癌的重要指征；病灶周?chē)煌暾拥托盘栍?，甲狀腺周?chē)M織器官浸潤，頸部淋巴結轉移更能明確甲狀腺癌的診斷。且MRI能更好的顯示微小病灶，更易于發(fā)現存在癌轉移的淋巴結。但MRI對鈣化不敏感，而微鈣化是甲狀腺癌的重要特征表現，這是其不足之處。

　　4．甲狀腺放射性核素掃描對甲狀腺癌診斷有一定意義。傳統意義的甲狀腺核素掃描應用的顯影劑為131I，根據甲狀腺吸碘情況分為熱、溫、涼、冷四種性質(zhì)的結節，以涼、冷結節為惡性的可能性大。但熱、溫結節也有惡性可能。隨著(zhù)放射性核素技術(shù)進(jìn)步，使用核素種類(lèi)逐步改為高锝酸鹽（99mTcO4-）。通過(guò)甲狀腺對99mTcO4-的吸收情況，可以客觀(guān)顯示甲狀腺腫物位置、大小、形態(tài)，推斷其良惡性，且對甲狀腺癌頸部、縱膈、肺、骨轉移可做出明確判斷。少數非冷結節也有出現甲狀腺癌的可能，因此，需結合其他檢查方法綜合判斷。

　　5．細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC）可以提高甲狀腺癌診斷的準確性，經(jīng)濟、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng )傷小，準確率較高，但仍有一定的假陽(yáng)性率和假陰性率。結節過(guò)小、針太細可能導致取材不充分或不能準確于病變部位取材，由于所取組織較少，制片、閱片較困難，均能影響檢查結果。因此，即使細針穿刺細胞學(xué)檢查陰性也不能完全排除惡性可能。結節較小可于超聲引導下穿刺，多次多點(diǎn)取材，以提高診斷準確性。對頸部淋巴結腫大未發(fā)現甲狀腺結節者，可行頸部淋巴結穿刺，明確病變來(lái)源。

　　三、術(shù)中綜合分析

　　1．對于術(shù)前檢查提示甲狀腺良性腫瘤的患者，術(shù)中仍應對甲狀腺結節仔細辨認。若甲狀腺與周?chē)M織粘連，分界不清，質(zhì)地較硬，或有侵犯周?chē)M織如氣管、食管等，應提高警惕，即使術(shù)中冰凍提示良性，也應結合臨床表現及自身經(jīng)驗綜合分析。對術(shù)前檢查懷疑惡性者，術(shù)中仔細探查，盡可能完整切除病變甲狀腺，防止遺漏病變結節，影響病理診斷，以免治療不徹底。對實(shí)性變、質(zhì)硬、切面灰白色結節，應高度懷疑惡性結節。

　　2．術(shù)中冰凍對甲狀腺結節良惡性診斷準確率較高，是確診甲狀腺癌的重要手段。術(shù)中冰凍需要病理醫生對標本進(jìn)行辨認，于可疑部位取材，由于病灶過(guò)小，可能造成取材困難甚至遺漏，從而造成誤診。甲狀腺疾病病理類(lèi)型復雜，部分早期甲狀腺癌或是分化較好的甲狀腺癌病理表現并不典型，某些良惡性腫瘤病理表現難以辨別，均易導致誤診或延誤診斷。術(shù)中冰凍要求在短時(shí)間內對冰凍切片做出正確判斷，對病理醫生要求較高。病理醫生應熟知甲狀腺各種疾病病理改變，如有需要，可與臨床醫生溝通，結合臨床與冰凍切片對疾病做出診斷。在制片時(shí)，應盡可能多做切面，且詳細檢查每一切面，以免遺漏較小病灶。妥善保存標本，于術(shù)后行石蠟切片檢查，并與術(shù)中冰凍對照，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題。

　　多數甲狀腺癌患者通過(guò)手術(shù)治療一般可獲得較好的治療效果。但甲狀腺癌術(shù)前診斷困難，極易誤診或漏診，使患者得不到有效治療，錯過(guò)最佳治療時(shí)機；或手術(shù)治療不充分，導致癌殘留，若有癌殘留，往往需要再次手術(shù)，再次手術(shù)將給患者帶來(lái)巨大的身體及經(jīng)濟負擔。臨床醫生應對甲狀腺結節提高警惕，結合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析，對結節良惡性做出正確判斷，制定正確治療方案，盡量避免誤診誤治等情況發(fā)生。