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甲狀腺細針穿刺,評估上皮結構最重要!

2018-07-01 來(lái)源:醫學(xué)界內分泌頻道  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:甲狀腺FNA標本中經(jīng)常缺乏惡性腫瘤的嚴格細胞學(xué)特征,在許多病例中病變的分類(lèi)取決于出現乳頭狀癌的異常上皮結構排列方式及特征性核改變。

 甲狀腺穿刺的指征是發(fā)現一個(gè)或多個(gè)可觸及或超聲所見(jiàn)的結節。

 
經(jīng)統計,絕大多數結節的基本成分含有上皮,因此評估甲狀腺細針穿刺(FNA)的重點(diǎn)是對上皮結構的評估。
 
病理醫生會(huì )發(fā)現,大多數甲狀腺FNA標本貌似溫良,即使是惡性腫瘤!這與其他許多器官形成鮮明反差:與其正常成分相比,其惡性細胞明顯異常。
 
因此,甲狀腺FNA標本中經(jīng)常缺乏惡性腫瘤的嚴格細胞學(xué)特征,在許多病例中病變的分類(lèi)取決于出現乳頭狀癌的異常上皮結構排列方式及特征性核改變。
 
FNA標本中所見(jiàn)的上皮結構具有獨特的排列方式,可分為以下5種表現——
 
1.單層片狀結構;
 
2.合胞體樣上皮細胞團;
 
3.含有纖維血管的上皮簇;
 
4.微濾泡結構;
 
5.乳頭狀結構。
 
其中最常見(jiàn)的結構是單層片狀結構。
 
正常甲狀腺由不同大小的濾泡組成,多為大濾泡。大濾泡襯覆單層濾泡上皮細胞,濾泡腔內充滿(mǎn)膠質(zhì)。
 
這些濾泡因體積大,穿刺時(shí)無(wú)法完整獲取。大濾泡在穿刺時(shí)破裂,釋放出膠質(zhì),在細胞學(xué)制片背景上形成蛋白樣液體湖,使片狀上皮細胞形成單層排列,因此稱(chēng)為“單層片狀結構”。
 
大濾泡在穿刺操作和制片時(shí)破裂,膠質(zhì)流出,成為稠厚的蛋白樣液體,并成為涂片的背景。大濾泡襯覆的上皮由單層細胞組成,在玻片上沉積形成單層片狀上皮細胞。注意上皮的波紋或淺溝(白箭頭),因涂片時(shí)片狀上皮的部分皺褶所致(直接涂片,巴氏染色)
 
由于濾泡大小不一,FNA操作產(chǎn)生的上皮片段也大小不一,單層片狀結構可以較大,多達上千個(gè)細胞,但通常為數十到數百個(gè)細胞。
 
由于支持濾泡的間質(zhì)和微小血管結構都太纖細,大多數大濾泡的單層片狀結構不含毛細血管和間質(zhì),表現為裸露的片狀。
 
因此,細胞學(xué)標本中單層片狀結構的判讀就代表甲狀腺內的大濾泡結構。
 
但是,單層片狀結構也可見(jiàn)于腫瘤性生長(cháng)方式,因此只看到單層片狀結構還不夠,還要進(jìn)一步研讀標本的其他結構特征。
 
仔細觀(guān)察,單層片狀結構通常保持蜂窩狀排列,細胞邊界清楚。
 
正?;蛟錾约谞钕俚膯螌悠瑺罱Y構保持均勻分布的核,使得細胞邊界的一部分更明顯(白箭頭),并導致上皮形成“蜂窩狀”形態(tài)。這是低核/質(zhì)比的重要提示,因而屬于非腫瘤性上皮片段。注意核圓、規則并含有纖細的顆粒性染色質(zhì)伴不明顯核仁(直接涂片,巴氏染色)
 
這一特征很重要,因為它提示細胞呈低核/質(zhì)比(N/C),并保持規則排列,這兩點(diǎn)都提示甲狀腺非腫瘤性疾病,但無(wú)診斷特異性。大濾泡的成片上皮細胞的核很圓,規則,分布均勻,表明核之間由胞質(zhì)分隔,同樣反映低核/質(zhì)比。核染色質(zhì)細膩,有一個(gè)小而相對不清楚的核仁(圖2)。
 
必須記住,任何片狀細胞本身都可以有皺褶。單純的單層片狀結構在穿刺和制片時(shí)可能自身皺褶,形成復雜的多層結構。超過(guò)一兩層的皺褶比較少見(jiàn),只要改變焦距,通常就能明顯觀(guān)察到這種結構是皺褶的單層片狀結構,其細胞核清楚地出現在同一平面。
 
因此,重要的是評估較厚的上皮片段,以確定它們是否有結構,是代表皺褶的單層片狀結構還是不規則的合胞體樣細胞團。
 
較大的單層片狀結構傾向于皺褶。這種表現似乎使結構變得復雜,許多細胞核互相疊加,上皮的單層性質(zhì)不太明顯。然而,轉換焦距可能觀(guān)察到細胞核位于兩個(gè)平面,并且,這片上皮的單層性質(zhì)在邊緣更明顯(直接涂片,巴氏染色)
 
偶爾,如果穿刺到一些支持性間質(zhì)成分和血管,那么單層片狀結構的形態(tài)可能更復雜。在細胞學(xué)標本中,正常甲狀腺的纖細纖維血管間質(zhì)通常不明顯。
 
然而,在增生性病變,間質(zhì)和血管都可能纖維化,因而變得較復雜。此時(shí),纖維血管間質(zhì)可被穿刺到,并附著(zhù)于濾泡上皮。
 
含有纖維血管的上皮簇的意義在于它們可能被誤認為更復雜的上皮結構,可能會(huì )使單層片狀顯得復雜,甚至可能誤認為乳頭狀結構的纖維血管軸心。
 
如果仔細檢查上皮,并考慮組織的三維屬性,通常能確定這種上皮仍然是簡(jiǎn)單結構。
 
可能會(huì )穿刺到甲狀腺實(shí)質(zhì)的完整組織片段,大濾泡結構仍然明顯,可通過(guò)含有支持性纖維血管間質(zhì)而識別。涂片可能顯得較厚,結構復雜,難以評估上皮成分。然而,沿著(zhù)片段的邊緣,部分破裂的濾泡尚可辨認,其襯覆上皮為單層片狀(白箭頭)(直接涂片,巴氏染色)
 
正常和增生性上皮的血管成分纖細,并且沒(méi)有包含毛細血管環(huán)的鈍端,有助于將這種纖維血管間質(zhì)成分與乳頭相區分。
 
單層片狀結構不是只見(jiàn)于大濾泡。裸露的乳頭形成單層片狀結構,常見(jiàn)于乳頭狀癌的乳頭狀型(經(jīng)典型),因穿刺導致乳頭損傷所致。
 
良性甲狀腺實(shí)質(zhì)獲取的完整片段的纖維血管間質(zhì)(A)顯得非常纖細,周?chē)w維組織很少(白箭頭)。相反,腫瘤所見(jiàn)的纖維血管間質(zhì)的典型特征是裸露的纖維血管軸心,如乳頭狀癌的乳頭(B),表現為厚實(shí)的結構,明顯比正常間質(zhì)血管大(黃箭頭)。注意乳頭狀癌的乳頭軸心末端變得圓鈍,末端的毛細血管形成環(huán),這也不同于良性甲狀腺組織的血管呈平坦的末端(直接涂片,巴氏染色)
 
經(jīng)典型(乳頭狀型)乳頭狀癌,在穿刺過(guò)程中上皮經(jīng)常從乳頭軸心被撕脫。這種形成單層片狀結構的上皮必須與良性和增生性病變的單層片狀結構相區分??赏ㄟ^(guò)識別乳頭狀癌的核特征來(lái)區分,包括核變長(cháng)、核形不規則、染色質(zhì)改變、核溝和核內包涵體。注意核擁擠重疊導致片狀結構扭曲,失去細胞邊界(白箭頭)(液基制片,巴氏染色)
 
因此,單層片狀結構是乳頭狀癌的常見(jiàn)表現。大濾泡單層片狀結構與乳頭狀癌單層片狀結構的區分特征是乳頭狀癌的核特征。
 
核溝和核內包涵體非常明顯;核增大導致核/質(zhì)比升高,因此,細胞核不再均勻分布,失去蜂窩狀排列,細胞邊界不清。隨著(zhù)上述紊亂形態(tài)越來(lái)越顯著(zhù),上皮片段開(kāi)始形成合胞體樣上皮細胞團。
 
本例為乳頭狀癌,上皮(白箭頭)鄰近裸露的乳頭軸心(黃箭頭),核顯著(zhù)增大,核/質(zhì)比升高。因而,上皮形成合胞體樣外觀(guān),核雜亂分布。有些區域仍然能辨認上皮的單層片狀結構(液基制片,巴氏染色)
 
合胞體樣細胞團是上皮細胞的三維結構,核分布不規則,細胞邊界不清。這些上皮片段中的核通常增大,擁擠,互相重疊,核之間失去典型的胞質(zhì)分隔,而正常單層片狀結構具有清楚的胞質(zhì)邊界。
 
這種明顯異常的生長(cháng)方式常見(jiàn)于腫瘤性疾病。然而,數種情形可能產(chǎn)生假冒的合胞體樣生長(cháng)方式。例如,標本中含有大量膠質(zhì),以及重度淋巴細胞性甲狀腺炎。因此,合胞體樣細胞團對腫瘤并無(wú)診斷特異性,但應當引起注意。
 
單層片狀結構(黃箭頭)與合胞體樣細胞團(白箭頭)并排比較,差異顯著(zhù)。單層片狀結構為平鋪的單層細胞,核分布規則。而合胞體樣細胞團為三維團塊,核變長(cháng),似乎隨機分布,失去相互之間的正常分布關(guān)系
 
Hürthle細胞腫瘤有一種腫瘤性血管,應當注意。
 
在這些病變中,腫瘤性血管與上皮細胞的細胞簇、片段和細胞團并存。在低倍鏡下就能觀(guān)察到毛細血管位于疏松分布的上皮細胞之間,對腫瘤性Hürthle細胞病變具有很好的預測價(jià)值。
 
微濾泡結構是第4種異常生長(cháng)方式。微濾泡結構定義為6~15個(gè)上皮細胞形成的腺樣排列,中央為腺腔或小團膠質(zhì),后者較常見(jiàn)。只有當這些小濾泡與大濾泡混合存在時(shí),才能認為小濾泡為非腫瘤性病變。
 
因此,只有當標本中小濾泡成為主要結構形式時(shí),才有診斷作用。任何病變都能產(chǎn)生少量小濾泡,僅僅通過(guò)識別一些小濾泡就認為存在腫瘤,這種輕率的主觀(guān)推測是錯誤的——小濾泡結構不僅見(jiàn)于非腫瘤性疾病,也見(jiàn)于乳頭狀癌和良惡性濾泡性腫瘤。
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