Ⅳ型腎小管性酸中毒

(一)發(fā)病原因
主要病因為醛固酮缺乏、集合管對醛固酮作用耐受及電壓依賴(lài)三種因素所致。許多疾病都可以引起Ⅳ型RTA。
1.醛固酮缺乏 引起低腎素血癥性低醛固酮血癥的疾病，如各種慢性小管、間質(zhì)腎臟病、糖尿病腎病、高血壓腎硬化或腎移植等，均可引起醛固酮缺乏并繼發(fā)腎素分泌不足。而Addison病，先天性醛固酮合成缺陷也可導致醛固酮分泌不足。
2.腎對醛固酮反應性降低，伴有繼發(fā)性高腎素血癥和高醛固酮血癥的疾病，如假性醛固酮缺乏癥、失鹽性腎炎及各種小管間質(zhì)病變(濫用止痛藥、鐮狀細胞病和梗阻性腎病)等。
3.電壓依賴(lài)性主要見(jiàn)于使用氨苯蝶啶后、鐮狀細胞貧血等。
(二)發(fā)病機制
正常情況下，遠端腎單位的皮質(zhì)集合管在醛固酮調節下，增加Na 的吸收，促進(jìn)K 和H 的分泌。本型腎小管酸中毒發(fā)病機制尚不完全清楚。目前認為醛固酮缺乏以及遠端腎小管對醛固酮反應降低是主要發(fā)病環(huán)節。醛固酮缺乏使遠端腎小管不能潴留Na ，排K ，排Cl-，泌H 而引起高氯性酸中毒與高血鉀。腎素缺乏是低醛固酮血癥的主要原因，其次還包括血管緊張素Ⅱ不足，腎上腺皮質(zhì)球狀帶生物合或障礙等。腎素分泌不足是與腎小球旁器的結構與功能障礙有關(guān)。腎小球硬化與間質(zhì)纖維化均可導致腎小球旁器的損傷。其他，腎素前體轉化障礙，前列環(huán)素缺乏，容量擴張，內皮素作用也與腎素分泌減少有關(guān)。腎小管對醛固酮反應低下可能與腎小管的醛固酮受體損害有關(guān)，主要是Ⅱ型受體。研究表明，低醛固酮血癥與腎功能損害無(wú)關(guān)。而內生肌酐清除率下降與尿NH3排出正相關(guān)。提示某些輕度腎功能損害的DRTA可能與遠端腎小管結構與功能損害有關(guān)。病變不僅累及α間介細胞H 泵功能缺陷，也累及主細胞造成Na -K 運轉缺陷，故亦稱(chēng)為全遠端腎小管性酸中毒。此外，有人提出本型腎小管性酸中毒是由于氯的再吸收過(guò)多(氯分流學(xué)說(shuō))。由于氯的再吸收相對較鈉多，故體內NaCl增多，細胞外液擴張，血壓升高與血腎素與醛固酮降低;同時(shí)遠端腎小管穿膜電位下降，因而泌鉀障礙，引起高鉀血癥與酸中毒。另外，其發(fā)病機制因根底疾病不同而有所差異：
1.慢性小管、間質(zhì)腎臟病所致者 遠端腎小管細胞功能有損害，排H 、K 減少，產(chǎn)氨減少致排氨減少，發(fā)生酸中毒和高鉀血癥，或因同時(shí)有近端腎小管對HCO-3重吸收障礙，尿中有大量HCO-3丟失，而加重酸中毒。
2.醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應降低所致者 則遠端腎小管排泌H 和K 障礙，以致H 和K 在體內潴留，HCO-3從尿中丟失，而發(fā)生酸中毒和高鉀血癥。高鉀血癥由于抑制腎臟產(chǎn)氨(最重要的尿緩沖物質(zhì))，因而使H 排出受限制，也加重酸中毒。