混合型慢性高原病

(一)發(fā)病原因
混合型慢性高原病多發(fā)生于久居于高原的平原移居者及少數世居者，一般男性的發(fā)病率高于女性，兒童很少見(jiàn)。此外，吸煙、肥胖低通氣綜合征、睡眠呼吸紊亂等亦是造成高原人低氧血癥發(fā)生的重要誘發(fā)因素。
(二)發(fā)病機制
混合型慢性高原病以紅細胞增生過(guò)多、肺動(dòng)脈高壓和嚴重低氧血癥為特征，而呼吸驅動(dòng)減弱引起的肺泡低通氣是發(fā)生本病的基本因素。
與同海拔高度的正常人相比，本病的紅細胞數、紅細胞壓積及血紅蛋白濃度顯著(zhù)增高，而且出現各種臨床癥狀。Winslow對8例嚴重紅細胞增多病人進(jìn)行了放血治療，經(jīng)5周治療后血細胞比容從75%降到45%，肺動(dòng)脈壓下降，心輸出量增加，并且運動(dòng)能力明顯提高，但臨床癥狀的改善有很大的個(gè)體差異。由于紅細胞增生過(guò)度使血液黏度增加，血流緩慢甚至小血管內微血栓形成，致氧運輸能力減弱。同時(shí)，因病人的紅細胞2，3-DPG濃度異常增高，使血紅蛋白氧解離曲線(xiàn)顯著(zhù)右移，血液在肺部攝氧能力減弱，動(dòng)脈血氧飽和度進(jìn)一步下降。造成紅細胞增生的原因可能與通氣驅動(dòng)減弱引起的肺泡低通氣有關(guān)。
顯著(zhù)肺動(dòng)脈高壓是本病的另一特點(diǎn)。Hultgren在秘魯(4540m)檢查了3例慢性高原病即混合型慢性高原病的血流動(dòng)力學(xué)的變化，平均肺動(dòng)脈壓50mmHg，右心房壓9mmHg，血細胞比容72%，肺功能正常。當病人吸入100%氧時(shí)，肺動(dòng)脈平均壓下降到30mmHg，但仍高于同海拔高度正常人水平。高原缺氧是發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的根本原因。長(cháng)期持久的肺動(dòng)脈高壓使右心負荷加重，右心肥厚以及衰竭;同時(shí)，低氧性肺血管收縮以及肺動(dòng)脈高壓，可使肺小動(dòng)脈發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，血管中層平滑肌增殖，從而管腔狹窄，肺循環(huán)阻力增大。缺氧引起的肺動(dòng)脈高壓以及肺血管形態(tài)學(xué)改變的機制很復雜，它包括神經(jīng)體液、化學(xué)介質(zhì)、離子通道等因素參與(詳見(jiàn)高心病節)。
通氣/血流(V/Q)比值失常及肺內分流：慢性高原病病人A-aDO2明顯大于正常人，這可能與V/Q比值失調有關(guān)。在正常情況下肺泡通氣和肺血流分布必須均勻協(xié)調，即V/Q比值為0.8?；旌闲吐愿咴?，因低氧性肌性肺小動(dòng)脈不規則收縮，使血流不均勻灌注，以及肺血管壁增厚，管腔狹窄甚至完全閉塞，和(或)血液黏度增高，血管內血栓形成等，均可導致肺毛細血管的總面積大為減少，生理無(wú)效腔量增加。在這種情況下，肺泡通氣量正常而肺血流量減少，使二者比值增大，病變區的氣體未能充分進(jìn)行交換，出現低氧血癥。另外，有個(gè)別病人即使吸入高濃度的氧則不能改善低氧血癥，這可能由于顯著(zhù)肺動(dòng)脈高壓引起的肺內動(dòng).靜脈分流所致。