老年人肺栓塞

(一)發(fā)病原因
肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括3個(gè)環(huán)節——肺外嵌塞物(栓子)的形成;肺動(dòng)脈或分支的機械性阻斷及其直接引起的肺血流動(dòng)力學(xué)障礙;栓塞后體液-反射機制引起的肺血液和呼吸動(dòng)力學(xué)變化。
1.血栓形成 肺栓塞現代診療學(xué)的重要基礎是，認識到深部靜脈血栓形成與肺栓塞之間的密切關(guān)系，絕大多數的肺栓塞可以認為是深靜脈血栓形成的合并癥或它的臨床表現。國外許多資料表明，90%以上有臨床表現的肺栓塞，其栓子都來(lái)自于下肢近端深靜脈(腘靜脈、股靜脈)。血栓脫落后通過(guò)循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。資料還表明，下肢近端深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞率可達50%以上，但大多數沒(méi)有明顯臨床癥狀;來(lái)自腓腸部或以遠的靜脈血栓一般也沒(méi)有明顯臨床癥狀。這可能是較小的血栓沒(méi)有引起明顯的肺血液-呼吸動(dòng)力學(xué)變化之故。深靜脈血栓形成初期由于血栓松脆，纖溶過(guò)程比較活躍而發(fā)生肺栓塞的危險性最高。血流淤滯、高凝狀態(tài)、高黏狀態(tài)及靜脈內皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng )傷、手術(shù)、長(cháng)期臥床、靜脈曲張、糖尿病、肥胖等都可能是肺栓塞的危險因素。下肢近端深靜脈血栓脫落處的殘余血塊還可能導致肺栓塞的再發(fā)。
2.心臟病 據認為是我國肺栓塞最常見(jiàn)的原因，占40%?？梢?jiàn)于各類(lèi)心臟病，它多發(fā)于合并有房顫、心力衰竭、亞急性細菌性心內膜炎時(shí)。其嵌塞物多為右心腔血栓，也可為細菌性栓子。
3.惡性腫瘤 據認為也是我國肺栓塞常見(jiàn)的原因，占35%，常見(jiàn)于肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等。其嵌塞物中1/3為瘤栓，2/3為血栓。
4.其他 罕見(jiàn)的嵌塞物還可見(jiàn)于長(cháng)骨骨折時(shí)的脂肪滴、分娩時(shí)的羊水、意外事故或減壓病時(shí)的空氣栓子。
肺栓塞時(shí)栓子機械性阻塞將導致肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙。一般認為，肺血管床阻塞≥30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓開(kāi)始升高;≥35%時(shí)右心房壓升高;≥50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓及肺血管阻力顯著(zhù)增高，引起急性肺心病。肺栓塞時(shí)除栓子機械性阻塞外，還有復雜的體液因素和神經(jīng)反射的參與。肺栓塞時(shí)5-羥色胺、血栓素、白三烯、血小板活化因子等細胞因子的釋放，以及神經(jīng)-體液反射將加重肺血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至引起局部支氣管收縮、肺不張、肺水腫、肺泡內出血、肺泡壁壞死，臨床上表現為呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等。
(二)發(fā)病機制
PE病因復雜，上述病因可以形成栓子或誘發(fā)形成栓子，脫落后則隨血流至肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈及其分支的阻塞所致。