細菌性肝膿腫

(一)發(fā)病原因
細菌性肝膿腫是由化膿性細菌引起的肝內化膿性感染，亦稱(chēng)化膿性肝膿腫。肝臟由于接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的雙重血液供應，并通過(guò)膽道豐富的血供和單核-巨噬細胞系統強大的吞噬作用，可以殺滅入侵的細菌并阻止其生長(cháng)，因而細菌性肝膿腫并不經(jīng)常發(fā)生。當人體抵抗力弱時(shí)，入侵的化膿性細菌會(huì )引起肝臟感染而形成膿腫。引起細菌性肝膿腫最常見(jiàn)的致病菌在成人為大腸埃希桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，而Friedl?nder肺炎桿菌等則次之。病原菌進(jìn)入肝臟，可經(jīng)由下列途徑：
1.膽道系統 此為我國患者目前最重要的感染途徑。在有膽道阻塞和繼發(fā)感染的病例，如膽總管結石、膽道蛔蟲(chóng)或華支睪吸蟲(chóng)病等并發(fā)急性化膿性膽總管炎者，細菌可沿膽道上行，感染肝臟而形成肝膿腫。
2.門(mén)靜脈系統 腹腔感染(如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等)、腸道感染(如潰瘍性腸炎、菌痢等)、痔核感染等可引起門(mén)靜脈屬支的血栓性靜脈炎，其膿毒性的栓子脫落后可沿門(mén)靜脈系統進(jìn)入肝臟，引起肝膿腫。由于抗生素的廣泛應用，此途徑的感染已少見(jiàn)。
3.淋巴系統 肝臟的鄰接部位如有化膿性病灶如膽囊炎、膈下膿腫及胃、十二指腸穿孔等，細菌可經(jīng)淋巴系統侵入肝臟。
4.血液感染 體內任何部位的化膿性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亞急性心內膜炎、癤和癰等并發(fā)菌血癥時(shí)，病原菌可由肝動(dòng)脈入肝。
5.直接侵入 當肝臟有開(kāi)放性損傷時(shí)，細菌可經(jīng)由創(chuàng )口直接侵入。有時(shí)肝臟的閉合性損傷形成肝臟的被膜下血腫后，肝臟內原有的細菌可使血腫轉化為膿腫。
6.其他原因不明的方式 不少肝膿腫并無(wú)明顯原因，如隱匿性肝膿腫?？赡荏w內存在某種感染性病灶，當機體抵抗力減弱時(shí)，偶然的菌血癥引起了肝臟的炎癥和膿腫。有報道指出，隱匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。
由于近年來(lái)抗生素廣泛而有效的應用及手術(shù)治療的進(jìn)步，使原屬于其他腹腔感染引起的細菌性肝膿腫的病例已少見(jiàn)。北京協(xié)和醫院比較早年及近10年的細菌性肝膿腫病例，膽系結石和腫瘤成為最主要致病原因，糖尿病患者易并發(fā)本病(8.3%)，細菌培養陰性的病例有所增加(52.1%)。目前，膽源性肝膿腫約占半數或更多，合并結石或癌性膽道梗阻者更易發(fā)生，膽道蛔蟲(chóng)引起者在一些基層單位仍有報道。
至于所謂的不明原因的肝膿腫，推測最可能是由原發(fā)病灶不明顯的菌血癥所致;輕度的肝損傷或缺血亦有可能為其直接的誘因，糖尿病也是產(chǎn)生細菌性肝膿腫的誘因。有時(shí)肝膿腫的細菌培養結果為陰性，不排除由于對厭氧菌的培養技術(shù)不適當所致。
(二)發(fā)病機制
細菌性肝膿腫多為混合性感染，往往同時(shí)檢出多種細菌，以?xún)仍葱约毦鸀橹鳌?0%以上為腸道革蘭陰性桿菌，以往最常見(jiàn)的是大腸埃希桿菌，晚近克雷白桿菌已上升至首位。最常見(jiàn)的陽(yáng)性球菌為金黃色葡萄球菌?？死装讞U菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌是長(cháng)期住院和使用抗生素治療的患者產(chǎn)生膿腫的重要致病菌。約半數肝膿腫患者膿液中可檢出厭氧菌，最常分離出的厭氧菌為脆弱類(lèi)桿菌、巨核梭形桿菌等。膽源性肝膿腫與門(mén)脈血行感染性肝膿腫的病原菌以大腸埃希桿菌為主，肝動(dòng)脈血行感染性肝膿腫的病原菌以金黃色葡萄球菌為主。
細菌侵入肝臟后，即引起肝臟的炎性反應。當機體抵抗力較強或經(jīng)過(guò)一定的治療后，炎癥可以自行吸收，甚至有些已經(jīng)形成的小膿腫，經(jīng)有效的治療后也可以吸收機化而痊愈。反之，當機體抵抗力低下治療又不及時(shí)的情況下，炎癥將進(jìn)一步蔓延擴散。尤其在病灶比較集中部位，由于肝組織破壞，多個(gè)小膿腫可以逐漸擴大，并相互融合為一個(gè)或數個(gè)較大的膿腫，故肝膿腫多為單發(fā)，但也可為多發(fā)。一般而言，血源性感染者常為多發(fā)，病變以右肝為主或累及全肝。膽管源性肝膿腫起源于多個(gè)小膿腫，它的分布與肝內膽管病變的分布一致，位于肝臟的一側、一葉或一段。膿腔常與膽管相通，膽管內也充滿(mǎn)膿液。有人認為，急性梗阻性化膿性膽管炎的后期，實(shí)質(zhì)上是急性肝膿腫的一種表現。肝外傷后血腫感染所引起的膿腫和隱源性膿腫，多為單發(fā)性。由于肝臟血液循環(huán)豐富，一旦形成膿腫后，大量毒素被吸收入血，臨床出現嚴重的膿毒血癥表現。當膿腫轉為慢性以后，膿腫壁上出現肉芽組織生長(cháng)及纖維化形成，此時(shí)臨床癥狀便逐漸減少或消失。肝膿腫如果未能得到適當的控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。因膽道感染而引起的肝膿腫還可伴發(fā)膽道出血。