一、手術(shù)適應證
多發(fā)性肺轉移瘤切除術(shù)目前已成為標準的治療手段 。理論上,如果沒(méi)有其他部位的轉移,肺轉移瘤切除術(shù)可以達到根治的效果。許多腫瘤對于化學(xué)治療(化療)和放射治療(放療)均不敏感,如軟組織肉瘤肺轉移,手術(shù)是最重要的治療手段。從經(jīng)濟學(xué)的角度,手術(shù)的成本、效果比值也更高。在滿(mǎn)足手術(shù)條件的患者中,預計超過(guò)三分之一的患者能獲得長(cháng)期生存( > 5 年) 。孤立性肺轉移結節并不一定是全身性或不可治愈的原發(fā)性惡性腫瘤的臨終階段。肺轉移瘤切除術(shù)患者需要滿(mǎn)足的手術(shù)條件包括控制原發(fā)腫瘤、能完整切除所有轉移、沒(méi)有胸外轉移以及心肺功能足以耐受手術(shù)。對于肺轉移瘤患者,控制原發(fā)癌,排除胸外轉移,完全切除所有可觸及的轉移瘤意味著(zhù)延長(cháng)生存期。肺轉移瘤切除術(shù)也可用于再分期,提示預后,指導進(jìn)一步治療。也有化療后再行肺轉移瘤切除術(shù)。
兩側肺出現廣泛轉移的病例沒(méi)有外科治療的適應證。對少數病例肺部?jì)H有單個(gè)轉移結節，或雖有幾個(gè)轉移灶但均屬限于一個(gè)肺葉或一側肺內，如原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后已得到控制，無(wú)局部復發(fā)，身體其它部位經(jīng)各種檢查又未發(fā)現另有轉移病灶，全身情況可以承受肺切除術(shù)者，應考慮手術(shù)治療。但肺切除術(shù)的范圍應盡量保守，一般僅作楔形或肺段、肺葉切除術(shù)。術(shù)后按腫瘤的病理診斷適當給予抗腫瘤藥物治療。有的病例轉移病變切除后，經(jīng)過(guò)數月或數年肺部又出現新的孤立性轉移病灶，只要其它器官組織仍無(wú)轉移則尚可再次作肺切除術(shù)。
二、手術(shù)方法
肺轉移瘤切除的手術(shù)以剔除術(shù)為主,病灶切除時(shí)使肺膨脹,盡可能保留肺組織,保證足夠的邊緣。應避免肺葉或全肺切除術(shù)。
1、胸骨正中切開(kāi)術(shù):胸骨正中切口常被用于肺轉移瘤切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)一個(gè)切口行雙側胸腔探查,疼痛輕;缺點(diǎn):靠近肺門(mén)后中份病灶,左肺下葉暴露差。胸骨正中切口可以一期完成雙側胸腔的探查和切除術(shù)。胸骨放療后傷口愈合差,是胸骨正中切開(kāi)術(shù)的絕對禁忌證。相對禁忌證包括過(guò)度肥胖和胸壁受侵。應使用氣管內雙腔插管,分別讓肺萎陷,用手觸摸發(fā)現并切除轉移瘤。楔形切除轉移瘤時(shí),可以使肺復張,以最大限度地保留功能肺組織?？梢詫?shí)施左肺下葉切除術(shù),但心臟的遮擋增加了操作難度。通過(guò)懸吊心包,旋轉手術(shù)床,改進(jìn)左肺下葉的暴露。也可以在萎陷肺下填棉墊,抬高左肺下葉,或使用乳內動(dòng)脈撐開(kāi)器。常見(jiàn)并發(fā)癥包括呼吸功能不全、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、出血、膿胸、傷口感染、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹。
2、胸廓切開(kāi)術(shù):優(yōu)點(diǎn):入路熟悉,暴露好;缺點(diǎn):只能暴露一側胸腔,常需要切斷肌肉,疼痛明顯。很少同期實(shí)施雙側開(kāi)胸術(shù);相反,雙側胸腔探查多須分期手術(shù)。另外,近年來(lái)橫斷胸骨雙側胸廓切開(kāi)術(shù),單側胸廓切開(kāi)術(shù)伴部分或完全胸骨正中切開(kāi)用于肺轉移瘤切除。在此切口下可以行雙側胸腔探查,改進(jìn)下葉暴露,便于探查縱隔病變及胸腔的情況。該切口犧牲了乳內動(dòng)脈,可能增加痛苦。常見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、支氣管胸膜漏、膈神經(jīng)麻痹、傷口感染。
3、胸腔鏡手術(shù)(VATS) :目前VATS仍然是診斷、分期和治療孤立性肺結節,包括肺轉移瘤的常用術(shù)式。由于肺轉移瘤位于外周或胸膜下,適用于VATS。VATS的優(yōu)點(diǎn)是胸膜表面顯示清楚、疼痛輕、不適感少,住院時(shí)間短和恢復快。并發(fā)癥很少,包括肺不張、肺炎、肺漏氣持續1周以上和未能完全切除病灶,如切緣有癌或轉移瘤取出時(shí)的胸膜種植。不足之處:不能看見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)內的轉移瘤,不能雙手觸摸肺,無(wú)法發(fā)現從肺表面不能看見(jiàn)的或CT未能查出的病變,增加操作距離,可能增加住院費用。VATS作為診斷或(和)治療手段已用來(lái)輔助胸骨正中切開(kāi)術(shù)。由于能改進(jìn)心臟后左肺下葉的暴露,因此VATS最適用于診斷轉移瘤,改進(jìn)胸骨正中切開(kāi)術(shù)的暴露,或明確轉移范圍。