【概述】
酒精是一種親神經(jīng)性物質(zhì)，一次相對大量飲酒即可導致精神異常，如果長(cháng)期飲用可以引起各種精神障礙，包括依賴(lài)，戒斷綜合征以及精神病性癥狀。除精神障礙之外，常出現軀體損害的癥狀和體征。
【診斷】
診斷酒精所致精神障礙的主要依據具有確定的飲酒史以及有充分的理由斷定病人的精神癥狀直接由飲酒或戒斷引起。急性酒中毒與飲酒量密切相關(guān)，常在一次大量飲酒后急劇發(fā)生；但在某些腦器質(zhì)因素基礎上，少量飲酒好可產(chǎn)生與飲用酒量不相符的嚴重急性中毒反應。慢性酒中毒則以長(cháng)期飲酒為基礎，各種臨床綜合征常在形成依賴(lài)之后逐漸出現，突然減少酒量或停飲能急劇產(chǎn)生癥狀。除精神癥狀之外，無(wú)論急性或慢性酒中毒，病人均有短暫或持續存在的軀體癥狀和體征以及中毒性神經(jīng)系統損害表現。
在掌握酒精所致精神障礙的診斷要點(diǎn)的基礎上，一般不難與其他精神障礙進(jìn)行鑒別。急性酒中毒應排除：①某些腦器質(zhì)性疾病急性發(fā)作，如癲癇、腦血管意外等；②軀體疾病引起的譫妄狀態(tài)；③其他精神活性物質(zhì)所致精神障礙；④情感性精神障礙的躁狂發(fā)作。慢性酒中毒引起的幻覺(jué)癥與妄想癥應注意與精神分裂和偏執性精神障礙相區別?？滤_可夫綜合征、酒中毒性癡呆應與其他原因引起的認知功能減退、癡呆狀態(tài)以及人格改變等鑒別。
【治療措施】
對于酒精所致精神障礙，尤其是慢性酒中毒的治療多采用綜合性療法，其基本步驟在世界大多數國家均較接近。
1.戒酒戒灑是治療能否成功的關(guān)鍵步驟。一般應讓戒酒者在住院條件下接受治療，以斷絕酒的來(lái)源。臨床上應根據病人酒依賴(lài)和中毒的嚴重程度靈活掌握戒酒的進(jìn)度，輕者可嘗試一次性戒斷，而對酒依賴(lài)嚴重的病人應采用遞減法逐漸戒酒，避免出現嚴重的戒斷癥狀以至危及生命。無(wú)論一次或分次戒灑，臨床上均要予以密切觀(guān)察與監護。尤其在戒酒開(kāi)始后第一周，特別是注意病人的體溫、脈搏、血壓、意識狀態(tài)和定向能力，及時(shí)處理可能發(fā)生的戒斷反應。
目前尚無(wú)成熟的戒酒藥物。納洛酮（naloxone）和納屈酮（naltrexone）雖已在臨床試用，但做為常規臨床使用仍需進(jìn)一步積累資料。作用于去甲腎上腺素能和5-羥色胺能系統的戒酒藥物還處于研制階段。
2.對癥治療針對患者出現的焦慮緊張和失眠癥狀，可用抗焦慮藥，如安定、甲基三唑氯安定、安泰樂(lè )等對癥處理，宜給予能控制戒斷癥狀的最低劑量。若病人出現抽搐，可肌肉注射安定或利眠寧，劑量分別為10～20mg和50～100mg，必要時(shí)每4小時(shí)重復注射一次，利眠寧亦可口服，日劑量為40～100mg，分3次給藥。因為上述藥物均能引起依賴(lài)，故只宜短期使用。對于興奮躁動(dòng)明顯的病人，可小劑量給予氯丙嗪或氟哌啶醇肌肉注射或口服治療。應用促大腦營(yíng)養代謝療法對減輕戒斷癥狀也有較好的效果。
3.支持治療因多數病人有神經(jīng)系統損害以及軀體營(yíng)養狀態(tài)較差，應給予促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養藥物治療，同時(shí)補充大量維生素，尤其是B族維生素素。對合并有胃炎和肝功能異常的患者，一般常規使用治療胃炎藥和保肝藥物。
4.心理治療臨床實(shí)踐證明，行為療法對幫助病人戒酒有一定的作用。戒酒硫（disulfiram）是一種阻斷酒精氧化代謝的藥物，能造成乙醛在體內聚積。如在服藥期間飲酒，可產(chǎn)生乙醛引起的惡心、頭痛、焦慮、胸悶和心率加快等。使用戒酒硫是行為療法中常采用的一種手段，能促使病人建立對飲酒的厭惡反射。該藥有一定的毒性，不可長(cháng)期使用，一般3～5天為宜，每日劑量500mg左右。此外，國內外應用阿樸嗎啡的厭惡反射療法也取得了較為滿(mǎn)意的效果。
其他心理治療方法，如支持性心理治療和認知療法等也有益于幫助患者戒酒和預防復發(fā)。
【病因學(xué)】
酒精所致精神障礙，尤其是慢性酒中毒的病因和發(fā)病機制非常復雜，一般認為是個(gè)體生物因素與社會(huì )環(huán)境因素相互影響、共同作用的結果，不能僅用某單一因素進(jìn)行解釋。
1.遺傳因素調查資料證實(shí)，酒中毒的家族聚集性非常明顯。嗜酒者子女患酒中毒的風(fēng)險率為正常對照組子女的3～4倍。雙親酒精中毒越嚴重，其子女患同病的風(fēng)險性也越大。北歐國家雙生子研究表明，單卵雙生子慢性酒中毒的同病率為58％，而雙卵雙生子僅為28％左右。寄養子調查發(fā)現，酒中毒病人之子長(cháng)大后患有同病者占22％～28％，是同為寄養他處的非酒中毒子女的3～4倍。此外，神經(jīng)心理學(xué)家研究結果提示，嗜酒者的兒子多具有特征性的神經(jīng)心理缺陷，如沖動(dòng)性、過(guò)于自信、活動(dòng)過(guò)多以及對傷害的回避能力差等。這些特點(diǎn)受到遺傳影響，使得嗜酒者的兒子易發(fā)展為酒中毒。
2.生化異常酒精能引起大腦某些區域多巴胺（DA）系統功能的異常。研究結果表明，給予實(shí)驗動(dòng)物DA拮抗劑可引起其嗜酒增加，化學(xué)損毀DA神經(jīng)元亦能強化動(dòng)物的覓酒行為。上述研究提示實(shí)驗動(dòng)物需攝取酒精以代償DA的功能不足。另有研究報道，嗜酒與5-羥色胺（5-HT）系統異常有關(guān)。嗜酒鼠額葉皮質(zhì)、紋狀體和海馬等腦區5-羥色胺（5-HT）及其代謝產(chǎn)物5-羥吲乙酸（5-HIAA）含量比對照組顯著(zhù)下降；免疫染色檢查發(fā)現嗜酒鼠5-HT神經(jīng)元數目減少，并由引起5-HT1A和HTa受體數目代償性增多。
基他研究發(fā)現人類(lèi)攝入酒精之后引起內源性鴉片物質(zhì)的釋放。給實(shí)驗動(dòng)物注射嗎啡后造成啫酒量的增加，給予鴉片受體拮抗劑能控制動(dòng)物的嗜酒行為以及能控制酒依賴(lài)動(dòng)物因戒斷而發(fā)生的驚厥。但目前尚未發(fā)現與嗜酒或酒依賴(lài)相關(guān)的特異性鴉片受體亞型，內啡呔在酒依賴(lài)發(fā)生和發(fā)展中的生化機制尚需進(jìn)一步闡明。
3.社會(huì )環(huán)境因素既往研究提示社會(huì )、家庭以及經(jīng)濟方面的種種問(wèn)題與酒精引起的精神障礙關(guān)系密切。不少患者病前都曾企圖通過(guò)飲酒來(lái)緩解應激造成的緊張和焦慮，從而促進(jìn)飲酒行為不斷強化。
社會(huì )文化因素與酒精所致精神障礙的發(fā)生有關(guān)。北美和大部分歐洲國家慢性酒中毒的患病率遠高于中國、日本和以色列等國家。在我國，慢性酒中毒高發(fā)的許多少數民族地區，也有其特有的飲酒文化與習俗。據調查，長(cháng)期生活于寒冷和潮濕地區的人群以及從事重體力勞動(dòng)者中慢性酒中毒的患病率也較高。另外，酒產(chǎn)量劇增以及相應的酒宣傳亦是不可忽視的社會(huì )因素。
4.精神障礙對酒精中毒先證者的研究發(fā)現，其他精神障礙常與酒精中毒共存。一些調查顯示，近80％的酒中毒患者至少同時(shí)合并一種其他精神障礙，以抑郁、焦慮和反社會(huì )型人格障礙最為常見(jiàn)。酒中毒病人常有情緒低落和焦慮，或出現反社會(huì )性行為；相反，有抑郁焦慮或反社會(huì )型人格障礙的患者也常常大量飲酒。上述結果提示酒精所致精神障礙與其他精神障礙的關(guān)系難以確定，可能互為因果。
【發(fā)病機理】
酒精由胃和十二指腸吸收，主要經(jīng)肝代謝酶系統氧化生成乙醛，最后代謝為二氧化碳和水。飲酒后酒精能迅速進(jìn)入血循環(huán)而分布全身，但酒精在各組織器官分布不均，以腦組織、脊髓和肝含量最高，均超過(guò)血漿酒精濃度的1/3以上；因此，酒精對神經(jīng)系統和肝的損害也最為嚴重。急性酒中毒時(shí)，大腦皮質(zhì)首先受到抑制，繼而擴展至皮質(zhì)下部，嚴重時(shí)累及延髓，引起昏迷甚至死亡。在慢性酒中毒的情況下，可出現一系列大腦病理改變，如腦組織炎癥，腦血管硬化、基底神經(jīng)節及中央灰質(zhì)等部位出血，還可見(jiàn)神經(jīng)元脂肪浸潤、脫髓鞘變性以及不同程度的腦萎縮等。酒精對肝的損害也十分突出，長(cháng)期大量飲酒常引起酒中毒性肝炎、脂肪肝和肝硬化。此外，多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌炎、胃炎和胃潰瘍以及急、慢性胰腺炎等也與過(guò)度飲酒有關(guān)。
【流行病學(xué)】
我國1982年12地區流行病學(xué)調查所示慢性酒中毒的患病率僅為0.16‰。但近10年來(lái)隨著(zhù)我國酒生產(chǎn)和酒消費的迅速增加，酒精所致精神障礙患病的絕對人數和比例也有上升趨勢。1989年我國10城市4種職業(yè)的流行病學(xué)調查發(fā)現，慢性酒中毒的患病率平均為37‰，在某些少數民族聚集地區，如吉林延邊朝鮮族自治縣慢性酒中毒的患病率已達到83.5‰，遠高于內地漢族人群的30.7‰。在國外，酒精所致精神障礙已成為最常見(jiàn)的精神障礙。在德國、英國、瑞士、丹麥和瑞典等國家中，男性慢性酒中毒的終生患病率為3％～5％，女性也接近1％。據近期文獻報道，美國一般人群中慢性酒中毒的終生患病高達16％，其中男性為29％，女性亦為6％。調查資料還提示西方國家酒精所致精神障礙的發(fā)病年齡逐年下降，男性平均為22歲，女性為25歲。此外，少少患者還合并使用其他精神活性物質(zhì)，如鴉片、大麻和可卡因等，占全部酒精所致精神障礙患者總的50％以上。
【臨床表現】
因飲酒而引起的精神障礙大體上分為急性和慢性酒中毒兩大類(lèi)，按酒中毒的性質(zhì)及臨床特征又可將急、慢性酒中毒各分為若干亞型。
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1.單純醉酒（simpledrunkenness）單純醉酒又稱(chēng)普通醉酒狀態(tài)，是由一次大量飲酒引起的急性中毒，臨床癥狀的嚴重程度與病人血液酒精含量及酒精代謝速度有關(guān)。在酒醉初期，醉酒者的自我控制能力減退，言語(yǔ)增多，內容流于夸大；情緒興奮，出現與環(huán)境不甚協(xié)調的歡樂(lè )，但情緒顱不穩定，具有易激惹和發(fā)泄特點(diǎn)；動(dòng)作也在酒醉時(shí)增多，行為變得輕浮，常顯挑釁性，有時(shí)不顧后果。臨床上也見(jiàn)部分醉酒者情緒消沉、少語(yǔ)、疏泄性悲泣，或者出現困倦。與此同時(shí)，絕大多數醉酒者發(fā)生構音不清、共濟失調、步態(tài)不穩，并伴有心率加快、血壓下降、顏面和全身皮膚潮紅，有時(shí)有惡心或嘔吐?；蜃砭七M(jìn)一步進(jìn)展，則出現意識障礙，如意識清晰度下降和（或）意識范圍狹窄，乃至出現嗜睡、錯睡甚至昏迷。除重癥者外，一般能自然恢復，且無(wú)后遺癥狀。
2.病理性醉酒（pathologicaldrunkenness）這是一種小量飲酒引起的精神病性發(fā)作。病人飲酒后急劇出現環(huán)境意識和自我意識障礙，多伴有片斷恐怖性幻覺(jué)和被害妄想，臨床上表現為高度興奮、極度緊張驚恐。在幻覺(jué)妄想的支配下，患者常突然產(chǎn)生攻擊性。往往是暴力行為，如毀物、自傷或攻擊他人等。該醉酒狀態(tài)一般持續數分鐘、幾個(gè)小時(shí)乃至一整天，隨病人進(jìn)入酣睡狀態(tài)而結束發(fā)作。在清醒后，病人對發(fā)作過(guò)程不能回憶。與單純醉酒不同，病理性醉酒患者沒(méi)有言語(yǔ)增多、欣快和明顯的中毒性神經(jīng)系統癥狀。這類(lèi)病人對酒精的耐受性極低，所飲用酒量對于大多數人不會(huì )產(chǎn)生中毒。另外，過(guò)度疲勞或長(cháng)期嚴重失眠有時(shí)可能促使病理性醉酒的產(chǎn)生。
3.復雜性醉酒（complexdrunkenness）病人一般增色有腦器質(zhì)性病史，或者患有影響酒精代謝的軀體病，如癲癇、腦血管病、顱腦外傷、腦炎以及肝病等。在此基礎上，病人對酒精的敏感性增高，小量飲酒后便發(fā)生急性中毒反應，出現明顯的意識障礙，常伴有錯覺(jué)、幻覺(jué)片斷被害妄想，有顯著(zhù)的情緒興奮、易激惹，攻擊和破壞行為多見(jiàn)，偶見(jiàn)無(wú)目的重復與贏(yíng)利板動(dòng)作。此類(lèi)發(fā)作通常持續數小時(shí)，緩解后病人對經(jīng)過(guò)部分或全部遺忘。
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1.依賴(lài)綜合征（dependencesyndrome）這是由反復飲酒所引起的一種特殊心理狀態(tài)，病人有對酒的渴求和不斷需要飲酒的強迫感，可持續或間斷出現，若停止飲酒則出現心理和生活戒斷癥狀。
該綜合征有以下幾個(gè)臨床特點(diǎn)：①對飲酒的渴求，無(wú)法控制；②固定的飲酒模式，病人必須在固定的時(shí)間飲酒而不顧場(chǎng)合，以避免或緩解戒斷癥狀；③飲酒已成為一切活動(dòng)的中心，以至明顯影響工作、家庭生活以及社會(huì )活動(dòng)；④耐受性逐漸增加，病人為取得飲酒初期達到的效果，或者防止生理性戒斷癥狀的發(fā)生而需要不斷增加飲酒量；⑤戒斷綜合征（Withdrawalsyndrome）反復出現，如果病人減少酒量或延長(cháng)飲酒間隔，即引起體內酒精濃度下降而出現戒斷綜合征。最常見(jiàn)的癥狀是手、足、四肢和軀干震顫，共濟失調，情緒急躁，易有驚跳反應；還可見(jiàn)多汗、惡心和嘔吐。若及時(shí)飲酒，上述戒斷癥狀能迅速消失。因夜睡時(shí)間較長(cháng)，血漿酒精濃度下降明顯，故式斷癥狀多發(fā)生于清晨。所以，絕大部分患者均在清晨飲酒，借以緩解戒斷癥狀引起的不適。這種現象稱(chēng)做“晨飲”，對依賴(lài)綜合征的診斷有重要的意義。病情較重的患者如若相對或絕對戒斷，可出現嚴重驚厥、意識混濁或震顫譫妄；⑥酒依賴(lài)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的戒斷后如重新飲酒則更為迅速地再現依賴(lài)綜合征的全部癥狀。
2.震顫譫妄（deliriumtremens）病人在長(cháng)期飲酒后驟然減少酒量或停飲可很快產(chǎn)生短暫的意識障礙。震顫譫妄也可由軀體疾病和精神刺激誘發(fā)，但較少見(jiàn)；某些病人在發(fā)作數日前即有情緒低落、焦慮緊張和失眠等前驅癥狀。發(fā)作時(shí)患者意識不清，有時(shí)間和地點(diǎn)向障礙，出現生動(dòng)而鮮明的幻視與被害妄想；因而表現為極端恐懼不安或沖動(dòng)行為。同時(shí)可見(jiàn)病人四肢粗大震顫和共濟失調，并常伴有發(fā)熱、大汗、心率過(guò)速、血壓升高以及瞳孔散大等。嚴重時(shí)可危及生命。震顫譫妄持續時(shí)間不等，一般為3～5天?；謴秃蠡颊邔Σ∏榻?jīng)過(guò)部分或全部遺忘。
3.酒中毒性幻覺(jué)癥（alcohljichallucinosis）這是一種因長(cháng)期飲酒引起的幻覺(jué)狀態(tài)。病人在突然減少或停止飲酒后1～2天內出現大量豐富鮮明的幻覺(jué)，以幻覺(jué)視為主。常見(jiàn)原始性幻視以及評論性和命令性幻聽(tīng)。在幻覺(jué)基礎上，亦可出現片斷妄想以及相應的緊張恐懼或情緒低落。發(fā)病期間，患者的意識狀態(tài)清晰，亦無(wú)明顯精神運動(dòng)性興奮和植物的神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。酒中毒性幻覺(jué)癥持續時(shí)間不定，少則幾小時(shí)，最長(cháng)一般不超過(guò)6個(gè)月。
4.酒中毒性妄想癥（alcoholicdclusiveness）病人在意識清晰的情況下出現嫉妒妄想與被害妄想，臨床上以前者多見(jiàn)?；颊邿o(wú)端懷疑配偶不忠，為此常有暴怒反應，也可導致對猜疑對象或配偶進(jìn)行攻擊，有時(shí)釀成兇殺惡果。以往也將其稱(chēng)做酒中毒性嫉妒（alcoliolicjealousy）。嫉妒妄想的發(fā)生通常與病人長(cháng)期飲酒致使性功能下降有關(guān)。酒中毒性妄想癥起病緩慢，病程遷延，如長(cháng)期堅持戒酒可以逐漸恢復。
5.酒中毒性腦病這是慢性酒中毒最為嚴重的精神病狀態(tài)，是長(cháng)期大量飲酒引起腦器質(zhì)性損害的結果。臨床以譫妄、記憶力缺損、癡呆和人格改變?yōu)橹饕卣?，絕大部分患者不能完全恢復正常。
?。?）柯薩可夫精神?。↘orsakovpsychosis）：又稱(chēng)柯薩可夫綜合征，多數病人在一次或多次震顫譫妄后發(fā)生，也可在飲酒數10年以及營(yíng)養缺乏的基礎上緩慢起病。臨床特點(diǎn)為近記憶缺損突出，學(xué)習新知識困難，常有虛構和錯構，病人無(wú)意地編造經(jīng)歷與情節或遠事近移以填補記憶的空白。除近記憶損害之外，許多患者有欣快表情、定向力障礙和感覺(jué)運動(dòng)性失調。盡管病情較重，但多數病人無(wú)明顯即刻記憶障礙、意識障礙和廣泛的認知功能損害。
?。?）酒中毒性癡呆（alcoholicdementia）：由于長(cháng)時(shí)間飲酒以及多次出現震顫譫妄發(fā)作后可逐漸發(fā)展至癡呆狀態(tài)，呈現出多種高級皮持功能，諸如記憶、思維、理解、計算、定向能力和語(yǔ)言功能的損害。嚴重者常常影響日常生活，不能自理。人格的改變也非常顯著(zhù)，病人變得自私、控制能力喪失、行為粗暴和殘忍等。
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